A bronquiolite aguda (BA)

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Adenovírus Isolado freqüentemente na adenóide e em outros tecidos linfáticos. Atualmente, são identificados 51 sorotipos. Causa mais freqüente de infecção respiratória aguda e conjuntivite, pode ficar latente e ocasionar recrudecência posterior. Este é um DNAvírus e não possui envelope lipídico; é altamente estável fora das células do hospedeiro e pode se manter infectante à temperatura ambiente por duas semanas. Pode ser destruído pelo calor (54ºC durante 30 minutos), desinfetantes e detergentes habituais e por agentes de higiene das mãos.

É transmissível entre pessoas pelas gotículas do SV e olhos e, no caso de adenovírus entérico, pelas fezes. O período de incubação varia entre cinco e dez dias, não sendo comum a sua ocorrência nos primeiros seis meses de vida, sugerindo uma proteção pelos anticorpos maternos. Com cinco anos de idade, 75% das crianças têm sorologia positiva para adenovírus. Os sorotipos 1-7 são responsáveis pelas doenças respiratórias agudas (2% a 3% delas são ocasionadas pelo adenovírus, e ocorre acima de 8% nas crianças abaixo dos dois anos de idade)11. As síndromes clínicas ocasionadas pelo adenovírus estão apresentadas na Tabela 2.

Rinovírus A patogênese da doença não é completamente definida. As infecções decorrentes dele são a causa mais freqüente de crises de asma em crianças e em adultos1. Predomina no terceiro ano de vida com chiado recorrente13. Permanece indeterminado se fatores do hospedeiro, como a alteração da resposta imunológica inata, predispõem a doença mais grave e chiado, e se doenças respiratórias virais repetidas causam chiado devido à lesão de via aérea e pulmonar.

Coronavírus A associação causal entre a doença respiratória febril e um novo coronavírus, distinto do coronavírus humano, foi demonstrada e denominada de síndrome respiratória aguda grave14. Os lactentes e crianças jovens não foram detectados como um grupo de risco, sendo a doença leve quando comparados com adultos. Sintomas freqüentes em crianças jovens: sinais de infecção do SV superior, sem a presença de sintomas como calafrios, rigidez e mialgia, presente em adultos15.

O período de encubação do vírus varia entre dois e sete dias (pode ser acima de dez dias), com febre >38ºC, tosse seca, dispnéia com progressão para hipoxemia. Raios X de tórax: infiltrado focal precoce, progredindo para uma generalização e infiltrado intersticial. As alterações radiológicas são indistinguíveis da broncopneumonia ocasionada por outros patógenos, podendo ocasionar BA. Alterações laboratoriais: leucopenia com linfopenia moderada e elevação das enzimas hepáticas.

Metapneumovírus humano (MTH) O MTH foi descrito em 2001 na Holanda, com doença semelhante ao VSR, mas menos grave16. É o primeiro membro de um novo gênero de metapneumovírus (família Paramyxoviridae) que infecta humanos. O estudo sorológico16 demonstrou que todas as crianças acima dos cinco anos de idade tinham anticorpos contra o MTH, sugerindo um alto nível de transmissão, e que provavelmente o vírus está circulando em humanos há 50 anos.

Este vírus tem distribuição universal e predomina nos meses de outono e inverno (climas temperados). Associado a vários quadros clínicos, incluindo: resfriado, BA, exacerbação de asma e doença obstrutiva da via aérea, pneumonia e ocasionalmente infecções graves em pacientes imunocomprometidos. Em crianças, infecções com associação do MTH e do VSR ocasionam BA grave17,18.

Sinais e sintomas decorrentes da infecção por MTH: febre (67%), tosse (100%), rinorréia (92%), retrações torácicas (92%), chiado (83%), vômito (25%) e diarréia (8%). Diagnóstico clínico: BA (67%), pneumonia (17%), otite média aguda (50%). Tempo médio de internação hospitalar: 4,5 dias. Com teste de reação em cadeia da polimerase, a proporção de crianças com infecção do SV varia entre 1,5% e 10%19.

O MTH acomete principalmente crianças abaixo de dois anos de idade (pico entre o terceiro e quinto meses de vida). A epidemia pode diferir das épocas sazonais de outros vírus. Devido à sua heterogenicidade, pode ocasionar múltiplas reinfecções durante a vida, especialmente em pessoas idosas e imunocomprometidas20,21.

PATOGÊNESE

A BA ocasionada pelo VSR é o resultado da infecção e da inflamação da mucosa respiratória. Os sintomas clínicos de obstrução do SV inferior são conseqüências da oclusão parcial das vias aéreas (VA) distais. O exame histológico revela: necrose do epitélio respiratório, inflamação monocitária com edema dos tecidos peribrônquios e obstrução das VA distais com plugs de muco e fibrina. Os lactentes são predispostos a BA devido ao pequeno calibre das VA distais e pela ausência de imunidade ativa contra o VSR e outros vírus respiratórios. A replicação viral induz a produção de mediadores inflamatórios pelas células epiteliais respiratórias (CER), contribuindo com a patogênese da doença. A descamação das CER, o edema da superfície mucosa e o aumento da reatividade da musculatura lisa da VA ocasionam os sintomas respiratórios da BA9.

Os mediadores inflamatórios produzidos pelas CER infectadas respondem de acordo com o patógeno viral envolvido. A gravidade clínica tem sido variável e a sua correlação com a cepa é inconclusiva. A relação entre a gravidade da doença e a coinfecção com múltiplos vírus permanece não esclarecida9.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Na ausência de sintomas prévios do SV superior, sugere-se que crianças com chiado de início agudo possam ter BA. Este diagnóstico deve ser considerado para crianças recém-nascidas com anormalidades (exemplo: doença cardíaca congênita). O refluxo gastresofágico (RGE), a pneumonia aspirativa ou a aspiração de corpo estranho podem mimetizar os sintomas de BA.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A BA predomina nos períodos de inverno. Características iniciais da doença: rinorréia abundante e tosse "apertada" associada com aceitação inadequada de alimentos (quatro a seis dias após o início dos sintomas). A presença de febre varia de acordo com o patógeno, e lactentes com VSR estão freqüentemente febris no momento da consulta; naqueles com influenza ou parainfluenza a febre é maior do que 39ºC.

São freqüentes a taquipnéia, hipóxia leve a moderada e sinais de desconforto ventilatório (batimento de aletas nasais e retrações da musculatura ventilatória acessória). Ao exame, podem estar presentes tanto o chiado, crepitantes ou roncos, expansão torácica diminuída (padrão