CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS EM PACIENTES ANTICOAGULADOS

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Segundo Evans et al. (2002) ao realizar um estudo com 117 pacientes que foram submetidos a cirurgia com o objetivo de analisar a necessidade de interrupção da medicação anticoagulante previamente aos procedimentos de exodontia, sendo que o INR foi avaliado em ambos os grupos . Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes que suspenderam a medicação 2 dias antes da extração, e outro que não interrompeu o uso da varfarina. No primeiro grupo, com a interrupção da varfarina, a média foi menor que 2 e no grupo em uso da medicação, o INR variou de 2 à 4. O estudo demonstra que pacientes usando cumarínicos com INR menor que 4,1 podem ser submetidos à exodontias sem alteração na medicação, pois nenhum episódio hemorrágico significativo foi evidenciado.

De acordo com Scully e Wolff (2002), exodontias de um a três elementos, em pacientes com INR inferior a 3,5 e sem fatores adicionais de risco à hemorragia, podem ser realizadas sem alteração da medicação anticoagulante, associadas a hemostáticos locais.

Segundo Dantas et al (2003 a2006), Ao realizar um levantamento retrospectivo de 26 prontuários de pacientes anticoagulados com dicumarínicos submetidos a cirurgias odontológicas ambulatoriais, atendidos no Serviço de Odontologia do Hospital Brigadeiro, no ano de 2003 a 2006. Foram anotados: idade na época do procedimento, gênero, valor de INR, tipo de cirurgia, a utilização ou não de algum hemostático local e a ocorrência de sangramento pós-operatório. Os pacientes realizaram a cirurgia sem realizar alterações na terapia anticoagulante. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, respeitando os princípios fundamentais da cirurgia. Qualquer complicação cirúrgica relacionada à hemorragia ou infecção foi considerada.

Dos 26 prontuários, os pacientes tinham idade entre 11 e 89 anos, sendo 18 homens e 8 mulheres. As cirurgias odontológicas a que foram submetidos corresponderam a 46 exodontias e uma apicectomia, de pequeno ou médio trauma cirúrgico (onde é esperado pouco ou mínimo sangramento trans e pós-operatório). Em 11 pacientes não foi utilizado nenhum tipo de hemostático; em 13 foi utilizado o Beriplast® e em 2, o Tissucol® (Tabela 1).

Todos os pacientes operados estavam com INR (Índice Normatizado Internacional) dentro dos níveis terapêuticos para o tratamento médico que necessitavam (entre 1.8 e 3.6). Não houve nenhum caso de sangramento pós-operatório nas cirurgias sem hemostático local. O único caso de hemorragia ocorreu na exodontia do dente 46 - molar inferior (INR de 3.8 e utilizado o Beriplast®), dois dias após o procedimento cirúrgico, o qual foi controlado apenas com medidas locais de hemostasia realizando tamponamento com gaze.

Não houve descrição de quadro de infecção em nenhum dos casos. A tabela 1 expressa os dados considerados.

[pic 1]

A European Society of cardiology (cit in Marque et al.,2005) preconize a não interrupção da terapêutica anticoagulante, sendo que o INR deverá manter-se entre 2,0 – 3,5.

O Comitê Britânico de Hematologia, o qual descreve que o risco de sangramento nesses pacientes mantendo o INR entre 2 e 4 é pequeno para cirurgias odontológicas, sendo que a interrupção do anticoagulante não seria justificada devido ao aumento do risco de trombose.

Com relação aos antiagregantes plaquetários, segundo Ardekian et al (2000), realizaram um estudo, com o objetivo de avaliar o tempo de sangramento (TS) pré-operatório e o grau de sangramento intra-operatório, em pacientes q faziam uso diário de 100 mg de aspirina. Em um dos grupos foi interrompida a terapia com aspirina (7 dias antes da intervenção), no outro grupo de voluntários manteve o uso da medicação, servindo como controle. Observou que, em média, o TS foi de 1,8 +/_0,47 min para pacientes que interroperam a terapia, e de 3,1 +/_ 0,65 min para os que continuaramo uso, ambos os valores situado dentro da faixa de normalidade para este parâmetro. Não foi observado nenhum episódio incontrolável de sangramento intraoperatório ou pós- operatório. Sendo assim os autores concluíram que simples medidas locais de hemostasia são suficientes para controlar o sangramento sem a necessidade da interrupção da terapia com aspirina.

PROTOCOLO DE ATUAÇÃO DOS CIRURGIÕES DENTISTA

Vários protocolos são sugeridos, incluindo desde a interrupção completa do medicamento, sua redução ou substituição, até a manutenção da terapia anticoagulante, com ênfase na utilização de hemostáticos locais como o ácido tranexâmico à 4,8%, esponja de colágeno, dentre outros. Nenhum desses esquemas está livre de riscos, o que torna imprescindível uma avaliação completa da condição sistêmica do paciente, do acompanhamento do seu grau de anticoagulação através de exames laboratoriais como o INR (Índice Internacional Normalizado), TS (Tempo de Sangramento) ou TTPa (Tempo