Relatório de ocorrência acidente de trabalho
Por: SonSolimar • 30/4/2018 • 809 Palavras (4 Páginas) • 2.427 Visualizações
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11- Nome da mãe [pic 19]
12- Data de nasc.[pic 20]
13- Sexo [pic 21]
1- Masc. 3- Fem.
14- Estado civil [pic 22]
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado
15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão[pic 23]
16- UF[pic 24]
17- Remuneração Mensal[pic 25]
18- Carteira de Identidade[pic 26]
Data de emissão[pic 27]
Órgão Expedidor[pic 28]
19- UF[pic 29]
20- PIS/PASEP/NIT[pic 30]
21- Endereço - Rua/Av/[pic 31]
Bairro[pic 32]
CEP[pic 33]
22- Município[pic 34]
23- UF[pic 35]
24- Telefone[pic 36]
25- Nome da ocupação[pic 37]
26- CBO[pic 38]consulte CBO
27- Filiação à Previdência Social [pic 39]
1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial
8- Médico residente
28- Aposentado?[pic 40]
1- sim 2- não
29-Áreas [pic 41]
1- Urbana 2- Rural
Acidente ou Doença
30- Data do acidente[pic 42]
31- Hora do acidente[pic 43]
32-Após quantas horas de trabalho?[pic 44]
33- tipo[pic 45]1-Típico 2- Doença 3- Trajeto
34- Houve afastamento?[pic 46]
1-sim 2-não
35- Último dia trabalhado[pic 47]
36- Local do acidente [pic 48]
37 - Especificação do local do acidente[pic 49]
38- CGC/CNPJ[pic 50]
39- UF[pic 51]
40-Municipio do local do acidente[pic 52]
41-Parte(s) do corpo atingida(s)[pic 53]
42- Agente causador[pic 54]
43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença[pic 55][pic 56]
44- Houve registro policial ?[pic 57] 1- sim 2- não
45- Houve morte ?[pic 58] 1- sim 2- não
Testemunhas
46- Nome [pic 59]
47- Endereço - Rua/Av/nº/comp.[pic 60]
Bairro[pic 61]
CEP[pic 62]
48- Município[pic 63]
49- UF[pic 64]
Telefone[pic 65]
50- Nome [pic 66]
51- Endereço - Rua/Av/nº/comp.[pic 67]
Bairro[pic 68]
CEP[pic 69]
52- Município[pic 70]
53- UF[pic 71]
Telefone[pic 72]
Local e data[pic 73]
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Assinatura e carimbo do emitente
II - ATESTADO MÉDICO
Deve ser preenchido por profissional médico.
Atendimento
54- Unidade de atendimento médico[pic 74]
55-Data[pic 75]
56- Hora[pic 76]
57- Houve internação[pic 77]
1-sim 2- não
58- Duração provável do tratamento [pic 78] dias
59- Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? [pic 79]
1-sim 2-não
Lesão
60- Descrição e natureza da lesão [pic 80][pic 81]
Diagnóstico
61- Diagnóstico provável[pic 82]
62- CID-10[pic 83]
63- Observações:[pic 84][pic 85][pic 86][pic 87]
Local e data[pic 88]
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Assinatura e carimbo do médico
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