Hospital Clinico de Barcelona

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Os chefes de serviço eram subordinados aos diretores do instituto e eram responsáveis pela provisão de tratamento e gestão de leitos, a instrução dos residentes, e pesquisas. Cada instituto/centro tinha seu próprio Comitê de Gestão de Instituto (composto pela equipe de liderança do instituto, os chefes de serviço, e um médico e um representante de enfermeiro), que se reuniam mensalmente para definir estratégias e discutir atividades e orçamentos de serviços. No Comitê de Monitoramento do Instituto, a equipe de liderança do instituto se reunia com a equipe de liderança executiva do hospital para discutir o plano anual para atividade, orçamento e investimentos, e revisar o progresso trimestralmente. Heras disse, “Nós os apoiamos com isso. Nós fazemos o relatório central, fornecemos dados e critérios de qualidade, e discutimos desvios.”

A reforma de 1996 também trouxe um novo sistema de desenvolvimento duplo para os médicos. O novo sistema visava reconhecer as qualificações médicas, realizações e experiência crescente através de sua progressão em um caminho na “carreira profissional”, tudo enquanto continuando a recompensar o avanço dos médicos assumindo responsabilidade de liderança através de um caminho de "carreira gerencial". Além de ser o primeiro sistema duplo na Espanha, também previu a participação de médicos em seleção, promoção e comitês de nomeação de desenvolvimento de carreira.

Os médicos eram promovidos a líderes como parte de seu trabalho, não em substituição deste. Brugada disse, “Durante todos os meus cargos desde cardiologista, chefe de seção, chefe de cardiologia, diretor de instituto, a diretor médico, eu continuei fazendo o meu trabalho clínico. Eu tenho as minhas consultas no hospital, ainda faço muitas cirurgias, e vou ao hospital pediátrico todas as quintas-feiras.” Campistol acrescentou, “Até mesmo nosso Diretor-Executivo ainda faz suas horas de ambulatório todas as sextas-feiras.” Brugada elaborou, “Pessoas de fora às vezes se perguntam por que um especialista renomado como eu aceitaria fazer cortes em pesquisa para assumir tarefas gerenciais. Mas internamente ninguém nunca diz não. Você sabe que essa pergunta pode surgir; está em nosso DNA ter médicos participando na liderança. Então até os médicos mais jovens aceitam que algum trabalho de liderança será parte de suas carreiras.”

O Dr. Gratacos, chefe do serviço Materno-Fetal, disse, “Eu sabia que liderar um serviço é extremamente demorado e tedioso, mas se você não o fizer outra pessoa o fará. E ele pode não entender a importância da minha pesquisa ou alinhar o tratamento clínico a ela. Hoje meu serviço é uma ferramenta bem organizada poderosa para pesquisa clínica e um dos seis mais reconhecidos centros de cirurgia fetal.”

Através do diretor executivo de enfermagem, Dr. Zabalegui, e dos diretores de enfermagem do instituto e enfermeiros chefe (também chamados de coordenadores), os enfermeiros participavam das decisões em todos os níveis. Um enfermeiro disse, “Nós sempre trabalhamos intimamente com os médicos". Mas antes dos institutos nós éramos subordinados aos chefes de serviços, enquanto agora o diretor de enfermagem de instituto é parte da equipe de liderança do instituto. É uma grande mudança. “Na maioria dos hospitais espanhóis a enfermagem ainda é subordinada ao diretor médico e seus serviços.”

Os diretores de enfermagem do instituto tinham reuniões semanais com seus enfermeiros chefe das diferentes alas. Os enfermeiros eram subordinados aos seus respectivos superiores para assuntos de enfermagem.

Na primeira década do ano 2000 o hospital enfrentou duas grandes crises. Heras disse, “Em 2002 nós tivemos um enorme déficit. Nós estávamos aumentando muito a nossa atividade, de uma forma não planejada, então uma parte disso não foi reembolsada pelo nosso fornecedor público. Nós percebemos que um dos problemas foi que nós não tínhamos movido a responsabilidade de planejamento e orçamento para os institutos.

A eficiência foi a principal área de foco, disse Heras, “Nós argumentamos que ao maximizar as economias em eficiência nós poderíamos minimizar o impacto sobre a atividade, portanto nos pacientes, e no pessoal. Nós dissemos aos nossos médicos e enfermeiros: ‘Isto está em suas mãos. Nós somente podemos ter êxito se vocês encontrarem economias suficientes! ’.” As propostas atingiram um potencial de economia de €13.3 milhões em cuidados à saúde e medidas de serviços de suporte, e variaram desde a otimização das prescrições de medicamentos sobre uso otimizado de consumíveis até negociações de preço. Heras disse, “Nós envolvemos o pessoal nas negociações.. Não para suprimentos gerais como luvas que nós podemos lidar com a compra. Mas para farmacêuticos nós frequentemente trazemos um médico de prescrições e um diretor médico. Para um fornecedor de medicamentos maior nós podemos até ir com o nosso Diretor-Executivo, diretor médico, e o diretor de instituto. Ter médicos nessas reuniões chave, que conheçam as alternativas, é crucial para obter o melhor acordo para o hospital e pacientes.”

Como acordado com os sindicatos o hospital tentou evitar demissões de pessoal permanente e minimizar impactos em salários. Heras disse, “Alguns hospitais decidiram sobre uma redução geral de salário base para todos de 7%. Mas nós recusamos! Então nós precisávamos de outras propostas, idealmente estruturais com efeitos a longo prazo como alas mais eficientes para reduzir trabalhadores temporários, cronogramas de plantão otimizados para reduzir pagamentos variáveis.” Os serviços encontraram abordagens variadas. O serviço de ortopedia alcançou a metade de sua meta através de contratos de fornecedor renegociados e pagamentos variáveis reduzidos para o pessoal. Para alcançar a outra metade, ele adiou ou parou alguns dos procedimentos eletivos. Heras disse, “Nós dissemos ao nosso contribuinte público que algumas dessas economias resultarão em listas de espera mais longas.” O serviço materno-fetal encontrou dificuldades para apresentar propostas. Gratacos disse, “Tentar reduzir consumíveis não nos levou longe. Diferente da ortopedia onde dispositivos caros são um fator maior de custo, 92% do meu orçamento é de custos de pessoal. A coisa lógica seria demitir algumas pessoas menos úteis, mas já que não podemos nós focamos em custos variáveis, como tempos mais curtos de plantão taxas mais baixas de substituições.”

No final de abril de 2011, Heras estava orgulhoso em apresentar o plano, ressaltando que o pessoal tinha sido menos afetado do que outras áreas. A implementação começou em