EXAME CLINÍCO E FISÍCO DO ADULTO

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- ANAMNESE

Anamnese é uma parte integrada ao exame físico ou clínico se resumem em: a escuta da história, a inspeção, palpação, percussão e ausculta. No exame clínico e físico tanto o profissional quanto o especialista ou generalista exerce sua cotidiana missão buscando informações diretas (e clássico) e indiretas (através de imagens, por exemplo) dos próprios sentidos, e por que não dizer, sensível ao polêmico sexto sentido.

Anamnese e exame físico podem ser compreendido como um dialogo a fins de obter informações através de certas práticas, para conservar e garantir bons resultados, em certas vezes é necessário novas técnicas que compensam com maior precisão: palpação dos rins, percussão do precórdio, pesquisa dos vários pontos renais.

Comecemos pela anamnese, patrimônio indispensável e inalienável da relação médico-paciente é ato de verdadeira garimpagem de valores sob influências variáveis, ou seja, absorção do Maximo de informações possíveis, da razão e da emoção, amalgamando posições egoístas e altruístas na exata medida da percepção mútua entre o que se pretende que seja ouvido e que seja dito.

A necessária dimensão das informações pode não estar pronta na clássica primeira abordagem e, sendo assim, a anamnese admite diversidade momentos em prol da descoberta da autenticidade do paciente.

O exame físico e, resulta-se inicialmente pelo momento onde se reabre diálogo.

A comunicação entre pessoas resulta-se mensagens nem sempre explícitas, ou seja, direta, que reclamam decodificações, ou em técnicas para identificar seu conteúdo tão ou mais significativo do que a comunicação formal.

Durante o processo de liberação gradual das queixas, de como os sintomas de fato se manifestam, é interessante mencionar o papel do acompanhante, ou quem seja responsável, sendo sua presença representada com freqüência e revelar com transparência os fatos e adaptar então a resolução das alternativas que dependerá muito da sensibilidade de momento.

Manter a dinâmica durante o dialogo é essencialmente ditada pelas circunstâncias, mesclando procedimentos diagnósticos e terapêuticos sendo abjeto de atualização projetos de normatizações da anamnese.

O exame físico representa momento idealizado em que o médico vai de fato ver/saber o que está acontecendo com o paciente.

O resultado da anamnese e do exame físico é o mesmo diagnóstico clínico de sempre, a busca da uma síntese apesar dos antagonismos e contradições que muitas vezes é apresentada pelo cliente, sendo o profissional então responsável pela interpretação dos resultados. É importante reconhecer o que é incontável, ou o que o cliente não diz, apenas expressa e usá-la como maior força de orientação diagnóstica.

O objetivo da anamnese é colher dados subjetivos, ou seja registrar o que o paciente diz sobre si mesmo, essa história é combinado aos dados objetivos do exame físico e laboratorial, para construir e estabelecer dados mais exatos.

A anamnese oferece um quadro completo da história da doença atual patologia pregressa da pessoa. Os formulários de anamnese variam de acordo com as características dos pacientes como: adulto, criança, gestante, idoso entre outros, porém a maioria contém as seguintes informações de categoria: dados biográficos; motivos para buscar atendimento, história da doença (patologia) atual, história familiar, revisão dos sistemas avaliados funcionalmente ou atividades da vida diária.

No adulto os dados bibliográficos se resultam em informações pessoais como nome, endereço e telefone, data e local de nascimento, sexo, estado civil, raça, origem étnica, ocupação usual e atual.

A fonte de anamnese decorre do registro das informações fornecidas, no geral, sendo necessário avaliar a confiabilidade do cliente e sua disposição para se comunicar, registrar então as circunstâncias especiais, com uso de interpretação.

E muito importante e indispensável registrar o motivo pela busca do atendimento; que deve ser de maneira espontânea e breve, descrita pelas próprias palavras da pessoa, descrever todos os motivos da consulta.

Durante as anotações da história da doença (patologia) atual, não se precipitar em tirar conclusões enquanto a pessoa fala, e buscar não distorcer a história acrescentando a opinião profissional, primeiro colha todos os dados.

Resulta-se no resumo final apresentado pela pessoa deve conter oito características fundamentais:

- “Localização, sendo especifico, solicitando que a pessoa aponte o local, sendo que o problema for dor, registre o local exato.

- Característica ou qualidade; sendo necessários termos bem descritos e específicos; como: queimação, pontada, peso, contínuo, aperto, pulsátil, e lancinante, excruciante.

- Quantidade ou severidade. Que é a qualificação ou sinal e sintoma. E difícil quantificar dor, por ser uma interpretação muito individual, sendo identificada pela própria pessoa como uma dor terrível, e descrito por outra suportável.

- Cronologia; Trata-se do (inicio duração, freqüência). É importante registrar o momento sintoma surgiu.

- Contexto, descrever o que a pessoa estava fazendo, ou o que desencadeou esses sintomas.

- Fatores de piora ou melhora, lembrando que o fator de agravamento está ligado a condições de temperatura, atividade, alimentos, medicamentos, ficar de pé inclinado para frente.

- Fatores Associados. Sintoma primário está associado a alguém outro como; por exemplo, urinar cm mais freqüência ou queimação urinária associada, a febre e calafrios.

- Percepção do paciente, avaliar o impacto do paciente, pelos sintomas; verificar se afeta em suas atividades diárias, e importante relatar o que a paciente acha que significa.” Segundo (POTTER, P.A. e PERRY, A.G; 2002)

Já na História Patológica Pregressa, seriam avaliados e anotados, os acontecimentos prévios na história de saúde, podendo ter efeitos resíduas sobre o estado de saúde atual, seriam registrado então as doenças de infância (sarampo, caxumba, rubéola, catapora, coqueluche e estreptalácia e saúde atual); Acidentes ou lesões (acidentes automobilísticos; fraturas, feridas penetrantes, traumatismos cranianos e queimaduras); doenças graves ou crônicas (diabetes, hipertensão, cardiopatia, anemia falciforme, câncer e distúrbios