Caso clínico - Enfisema Pulmonar

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- Irregular

Compromete irregularmente o ácino e está quase sempre associado a cicatriz. Por conseguinte, pode constituir a forma mais comum de enfisema, visto que o exame cuidadoso da maior parte dos pulmões em necrópsia revela uma ou mais cicatrizes provenientes de processo inflamatório cicatrizado. Na maioria dos casos, esses focos de enfisema são assintomáticos.

Fisiopatologia do Enfisema:

O enfisema, junto da bronquite crônica frequentemente são considerados como um único grupo e referidas como “doença pulmonar obstrutiva crônica” (DPOC). A DPOC é caracterizada por inflamação crônica leve de todas as vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar. Além da inflamação, há outros dois tipos processos ligados na patogênese da DPOC: desequilíbrio das proteinases e antiproteinases e estresse oxidativo.

Inflamação:

A inflamação na DPOC é caracterizada pelo aumento do número de neutrófilos, macrófagos e linfócitos TCD8+ e TCD4+ em várias partes do pulmão. As células inflamatórias ativadas liberam vários mediadores incluindo leucotrieno B4, IL-8 e TNF que são capazes de danificar as estruturas pulmonares ou manter uma inflamação neutrofílica.

Neutrófilos - secretam proteinases como a elastase neutrofílica que irão contribuir para o desequilíbrio entre proteases e antiproteases.

Macrófagos – desempenham papel preponderante na DPOC por meio da liberação de mediadores, tais como fator de necrose tumoral alfa, interleucina-8 e leucotrieno-b4 que promovem a inflamação.

Linfócitos TCD8 - liberam perforina e TNF-alfa, que causam citólise e apoptose das células epiteliais alveolares.

Células epiteliais alveolares – quando expostas a partículas de gases sintetizam mediadores pró-inflamatórios.

Desequilíbrio de proteases-antiproteases:

É baseada na observação de que pacientes com deficiência genética de antiprotease-α1-antitripsna apresentam tendência notável a desenvolver enfisema pulmonar que é aumentada pelo tabagismo. A α1-antitripsna, normalmente presente no soro, em fluidos tissulares e macrófagos é um inibidor das proteases secretadas por neutrófilos. Está, em condições normais, presente no soro, fluidos tissulares e em macrófagos.

Como no enfisema ocorre inflamação, os neutrófilos, que são os principais produtores de proteases celulares, têm acesso aos espaços alveolares. Com a proliferação do número de neutrófilos e macrófagos e a liberação de seus grânulos contendo proteases, aação proteolítica fica aumentada e não é reprimida, visto a ausência da α1-antitripsna. Logo, a destruição do tecido elástico não é reprimida, resultando em enfisema.

Em fumantes com quantidades normais de α1-antitripsna, o enfisema também pode acontecer pelo seguinte mecanismo: O tabagismo resulta em um aumento do acúmulo de neutrófilos e macrófagos nos alvéolos e consequentemente na maior secreção de proteases celulares principalmente a elastase. Essa protease, predominantemente liberada por macrófagos não é inibida pela α1-antitripsna e pode digerir proteoliticamente esta antiprotease.

Desequilíbrio oxidante/antioxidante:

Além do desequilíbrio proteinase – antiproteinase há evidências de um possível desequilíbrio oxidante/ antioxidante no quadro do enfisema. Vale lembrar que o nosso pulmão mantém um equilíbrio entre substâncias oxidantes e antioxidantes. No entanto, além dos radicais livres liberados por leucócitos e células epiteliais, o tabagismo contribui liberando substâncias oxidantes como peróxido de hidrogênio e o óxido nítrico o que por sua vez, vão ocasionar um estresseoxidativo.

Esses oxidantes podem interagir com uma variedade de moléculas (proteínas, lipídeos e os ác. Nucleicos) levando a uma disfunção ou a morte celular, o que vai danificar o pulmão. Além disso, ele contribui para o desequilíbrio protease/ antiprotease, tanto pela inativação da antiprotease (alfa 1 antitripsina) quanto pela elevação das proteases. E por último, também ativam o processo inflamatório, exacerbando a lesão pulmonar.

Como consequência, nós teremos a perda do tecido elástico na parede dos alvéolos, inflamação das pequenas vias aéreas, espessamento da parede bronquiolar, metaplasia de células caliciformes com muco, causando estreitamento da luz bronquiolar e obstrução das vias aéreas.

Alterações morfológicas:

Microscopicamente, observam-se alvéolos anormalmente grandes, separados por finos septos que apresentam somente fibrose centroacinar focal. Vê-se o desaparecimento das fixações dos alvéolos à parede externa das pequenas vias aéreas. Os poros de Kohn(canal de comunicação entre alvéolos) são tão grandes, que os septos parecem estar flutuando ou fazem uma protrusão para os espaços alveolares com uma extremidade em formato de bastão. Com a progressão da doença, observa-se espaços aéreos anormais ainda maiores e possivelmente bolhas. Geralmente, os bronquíolos respiratórios e a vasculatura do pulmão estão deformados e comprimidos pela distorção enfisematosa dos espaços aéreos.

Macroscopicamente, as costelas estão mais horizontalizadas, há o aumento antero-posterior, retificação diafragmática e assim, área cardíaca verticalizada. Os pulmões podem não parecer particulamente pálidos ou volumosos a menos que a doença esteja em estágios bastante avançados. Geralmente, os dois terços superiores dos pulmões estão afetados de modo mais acentuado.

Características morfológicas de cada tipo de enfisema:

-Enfisema centrolobular/centroacinar: Lesão inicial com dilatação do bronquíolo,que se localiza no centro do àcino. Os bronquíolos respiratórios dilatados apresentam paredes destruídas e se convergem formando uma coleção aérea única.Há a pigmentação das paredes dos espaços aéreos devido a inflamação e degeneração colágena.

-Enfisema Panlobular/panaciar: Acino comprometido em sua totalidade; com o aumento dos espaços aéreos torna-se histologicamente muito difícil de distinguir os alvéolos das

demais estruturas. Os brônquios segmentares e lobares apresentam-se dilatados e deformados e como há destruição de septos e aumento dos espaços alveolares, "baquetas" se formam nas extremidades dessa ruptura. O diâmetro