OS CONTRATOS DE PLANO DE SAUDE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

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A intervenção do Estado no que concerne às relações de consumo se deu com a Lei nº 8.078/90 regulando de modo mais específico a parte vulnerável destas relações, o consumidor, frente os produtores/fornecedores, uma vez que estes últimos são dotados de informações e capitais maiores que o consumidor, assim, o que torna imprescindível a regulamentação da livre iniciativa e promoção da defesa do consumidor em conformidade com os preceitos, direitos e garantias constitucionais.

- Conceito e natureza jurídica do contrato de plano de saúde

O conceito de plano de saúde está previsto no artigo 1º da Lei 9.656/1998:

Plano Privado de Assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente, escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Nota-se que lei define os planos de saúde como um serviço que garante a cobertura dos custos relativos à prestação de assistência à saúde e estabelece, de maneira clara, que a finalidade do contrato é garantir a assistência à saúde, por prazo indeterminado e sem limite financeiro, mediante o atendimento efetivado por profissionais ou serviços de saúde, que podem ser livremente escolhidos pelo contratante. Ou seja, a assistência prestada ao contratante poderá ser médica, hospitalar ou odontológica, a depender do tipo de serviço contratado, sendo que tal serviço poderá ser integral ou parcialmente pago pela operadora, também de acordo com o que for contratado.

Percebe-se que os planos de saúde são muito parecidos com os contratos de seguro saúde, já que os contratantes fazem parte de uma rede solidária, formada por vários usuários que pagam um valor mensal, na expectativa de que se um dia necessitarem da assistência médica terão o plano para cobrir eventuais despesas.

A distinção fundamental entre seguro-saúde e plano de saúde, segundo Melo Neto (2010) apud Almeida (2007),

É que seguro-saúde é um contrato que visa reembolsar as despesas pagas pelo segurado, o médico e o serviço hospitalar de sua escolha. A prestadora paga uma quantia preestabelecida no contrato. O seguro-saúde era pago pela Susep- Superintendência de Seguros Privados. O Plano de Saúde, mais usado atualmente, é o contrato que oferece opção de escolha de médicos, hospitais, mas dentro de relação previamente estabelecida pela operadora (MELO NETO, 2010).

Segundo Melo neto (2010) objetivo principal dos planos de saúde:

O objetivo principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de riscos referentes à futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva cobertura (reembolso no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros de pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. Para atingir este objetivo os consumidores manterão relações de convivência e dependência com os fornecedores desses serviços de saúde, por anos, pagando mensalmente suas contribuições, seguindo as instruções (por vezes exigentes e burocráticas) regulamentadoras dos fornecedores, usufruindo ou não dos serviços, a depender da ocorrência ou não do evento danoso à saúde do consumidor e seus dependentes (consumidores-equiparados) (MELO NETO 2010 apud MARQUES 1999, p. 192)

Faz-se necessário dizer que os contratos de plano de saúde é um contrato de adesão. O conceito de contrato de adesão esta no Código de Defesa do Consumidor artigo 54, caput, que diz:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

Segundo Rizzato Nunes (2013), este tipo de contrato leva este nome pelo fato de suas cláusulas serem estipuladas de forma unilateral, ou seja, cabe ao fornecedor elaborar as normas previstas no contrato e a outra parte, o consumidor ou contratante, apenas aderir a ele. O contrato de adesão não permite a negociação direta entre fornecedor e consumidor, havendo uma relação de hipossuficiência entre as partes contratantes. As pessoas jurídicas monopolizam o poder de barganha nessa relação, daí a razão da existência das práticas abusivas.

- Os planos de saúde e o Código de Defesa de Consumidor

A Lei n. 8.078/90, que instituiu o Código de Defesa do Consumidor, com fundamento na Constituição Federal de 1988, procurou equilibrar a relação contratual firmada entre fornecedores e consumidores, onde estes se encontram hipossuficientes em relação àqueles. Infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores nas suas relações contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, consequentemente, incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor.

A citada lei procura proteger o consumidor de eventuais abusos por parte dos fornecedores, taxou de nulas as cláusulas consideradas abusivas, conforme se constata da redação do artigo 51 e seus vários incisos, do Código de Defesa do Consumidor, que exemplifica algumas hipóteses de abusividade. Sendo assim, qualquer cláusula contratual abusiva que for inserida em um contrato de natureza consumerista, tal como os contratos de plano de saúde, deverá ser considerada nula de pleno direito, portanto inaplicável ao consumidor.

Ocorre que, no tocante aos referidos contratos, os planos de saúde vêm mantendo cláusulas abusivas em seus contratos, como, por exemplo, aquelas que excluem da cobertura a realização de cirurgia para o implante de próteses de qualquer natureza, limitações de internação, tratamento aos portadores de HIV, etc; deixando os consumidores em situação de extrema necessidade e vulnerabilidade, pois não podem contar com seus convênios na hora em que mais necessitam.

O Judiciário tem se