Código Processual Civil – Responsabilidade NCPC – Caso da prótese

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“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – “HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL” (HPN) – VÁLVULA SOLICITADA – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE – EXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO – HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. – A existência de expressa exclusão contratual se apresenta irrelevante para o deslinde da controvérsia, tendo em vista a jurisprudência que se firmou perante o STJ, no sentido de que, mesmo nos contratos anteriores à Lei n. 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos e exames que se mostrem imprescindíveis para o bom êxito do procedimento ao qual será submetida a beneficiária. – Ainda segundo a jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, válvulas, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. – Nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear a colocação de válvula em paciente portadora de doença neurológica, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. – Nos termos da jurisprudência que se firmou perante o STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente, que já se encontra fragilizado emocionalmente por conta de seu estado de saúde, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. – A doutrina e a jurisprudência têm estabelecido que a indenização por danos morais possui caráter punitivo, vez que configura verdadeira sanção imposta ao causador do dano, inibindo-o de voltar a cometê-lo, além de caráter compensatório, na medida em que visa atenuar a ofensa sofrida pela vítima, por meio da vantagem pecuniária a ela concedida. – Para que esteja apta a cumprir as funções a que se destina, a indenização por danos morais deve ser arbitrada com fulcro na razoabilidade e na proporcionalidade, para que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e, assim, estimular a prática danosa. (TJMG – Apelação Cível 1.0699.14.008137-2/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/02/2016, publicação da súmula em 16/02/2016).”

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTOCIRÚRGICO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MATERIAL E MORAL CARACTERIZADOS. CONDENAÇÃO DA OPERADORA. MAJORAÇÃO DO VALOR DO DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A negativa de seguimento a recurso, por meio de decisão unipessoal do relator, encontra amparo no art. 557 do CPC, podendo ser aplicada sempre que a pretensão recursal se mostrar manifestamente inadmissível, prejudicada ou em confronto com a jurisprudência do Tribunal local ou Superior. 2. A decisão que compeliu a seguradora a fornecer o material necessário à realização da cirurgia e a indenizar os danos morais e materiais decorrentes da recusa indevida, assim como o valor da indenização nela arbitrado, atende a tais requisitos, retratando fielmente o entendimento firmado na Corte Superior a respeito dessa matéria. 3. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, tampouco obstar, ou restringir o fornecimento de material necessário ao sucesso do procedimento. 4. A condenação no valor de R$10.000,00(dez mil reais) a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estendo em harmonia com os parâmetros fixados para a espécie na jurisprudência do STJ. 5. Recurso desprovido. Decisão unânime.

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. MARCA ZIMMER. NEGATIVA DE COBERTURA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. I. Decisão ultra petita não verificada. A decisão concedeu a liminar nos termos em que requerida pela parte autora. II. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência do art. 35-G, da Lei n° 9.656/98 e da Súmula 469, do STJ. Ademais, o art. 10, inciso VII, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde os gastos com próteses, órteses e seus acessórios quando desvinculados ao ato cirúrgico. III. Não há motivo para a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde da prótese ortopédica indicada pelo médico em marca específica (Zimmer), considerando os esclarecimentos do profissional no sentido da melhor qualidade e melhor adaptação do paciente com o referido material. IV. Estando presentes os requisitos previstos no art. 273, do CPC, deve ser deferida a antecipação de tutela para determinar o fornecimento do material. AGRAVO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 70062572912, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 25/03/2015).

- Aplicação do Novo CPC

O novo CPC trouxe algumas alterações em r elação à Ação de Obrigação de Fazer. Conforme art. 536:

Art. 536 No cumprimento de sentença que reconheça a exigibilidade de obrigação de fazer ou de não fazer, o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente.

A antecipação de tutela é uma das mudanças no novo CPC.

Existe no novo CPC a figura da Tutela Provisória, nos casos das demandas de saúde o novo CPC possibilita que o outrora pedido liminar que versa sobre a antecipação dos efeitos da tutela na ação de obrigação de fazer seja uma demanda própria e única, sem a necessidade de veiculação de um processo de conhecimento propriamente dito. A petição inicial pode limitar-se ao requerimento da tutela antecipada, que uma vez deferida, se tornará estável.

Bibliografia

http://www.direitonet.com.br/artigos/exibir/8096/Do-direito-a-cobertura-de-proteses-e-outros-materiais-nos-contratos-de-planos-e-seguros-de-saude.