AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

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Observe-se que, tanto o relatório médico firmado pela mastologista (Dra. __________), quanto a solicitação de validação assinada pelo cirurgião (Dr. _______) são absolutamente claros ao recomendar a realização da mastectomia bilateral. Mas somente após explanação verbal da atendente da seguradora, é que a parte autora ficou ciente de que a procedimentos na mama direita foi tacitamente negada.

A não realização da cirurgia redutora de risco na mama direita trará sério risco à autora de recidiva da doença. Sendo que a incidência desta doença aumenta com a idade e ainda mais quando já se tem um histórico pessoal e familiar preocupante, como no caso em análise. Destarte, longe de ser mera opção, tal procedimento configura-se numa necessidade para mulheres que apresentam alto risco de desenvolvimento de tumor maligno de mama.

Não se requer maior esforço para perceber que a recomenda ação de cirurgia redutora de risco, feita pela médica assistente, tem como finalidade incrementar os resultados na eficácia do tratamento, e propiciar à paciente/autora melhor qualidade de vida.

Também não houve, até o momento, pronunciamento por parte da seguradora, quanto à autorização ou não do fornecimento dos seguintes materiais: implante de Becker (324-1405), quantidade: 02 (doc. __, anexo); botas pneumáticas (doc. __, anexo). Ocorre que, a cirurgia está agendada para a próxima ______-feira, __/__/__, no Hospital ______ (conforme doc. __, em anexo), e o restabelecimento da saúde da paciente/autora passa tanto pela autorização dos procedimentos também na mama contralateral (lado direito), quanto pelo fornecimento de todos os materiais acessórios solicitados.

Contudo, no caso concreto, ainda que não se disponha de negativa expressa das coberturas pleiteadas, por parte da demandada, a total ausência de resposta configura-se autêntica negativa tácita. Daí porque, presente o interesse de agir da demandante.

Trata-se, com efeito, de conduta totalmente iníqua e abusiva por parte da seguradora ré, pois os procedimentos alhures narrados têm sua necessidade plenamente justificada por profissionais médicos de reconhecida capacidade, e que vem acompanhando e tratando a demandante desde o diagnóstico da doença. Assim, é imperiosa a necessidade de realização dos procedimentos indicados em sua totalidade, sem os quais a vida da paciente está sendo posta em risco.

Não é dado à operadora ré questionar, em qualquer aspecto ou sob qualquer pretexto, as requisições formuladas pelos médicos assistentes, sob pena de se subverter indesejavelmente os princípios do acesso integral à saúde e da boa fé contratual.

A Organização Mundial da Saúde define a saúde como "estado de completo bem-estar físico, mental e social, não consistindo somente da ausência de uma doença". De acordo com esse conceito, a cura do câncer de mama pode se dar por meio da mastectomia, mas a saúde plena da paciente só será restabelecida com o seu completo bem-estar físico, .mental e social. Caso contrário, estar-se-ia perpetrando odiosa mitigação ao principio da dignidade da pessoa humana e do direito elementar à saúde.

A realização da cirurgia redutora de risco (no lado direito) e a reconstrução bilateral das mamas, com o emprego do material recomendado, é, pois, uma necessidade! Deixando de autorizar os procedimentos requisitados pelos médicos assistentes, a ré está ignorando ainda o que prescreve Resolução do Conselho Federal de Medicina, a saber:

Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Negativa de cobertura para prótese. Reconstrução da mama com implante de prótese de silicone. Ausência de prova acerca da oportunização à segurada de adaptação do contrato à nova lei dos planos de saúde. Previsão na resolução rdc n° 6712001 da agência nacional de saúde da obrigatoriedade do procedimento de reconstrução da mama com implante de prótese. Resolução do conselho federal de medicina classificando o implante de prótese em mama contraposta à reconstruída como do tratamento. Indicação médica de colocação de prótese de silicone em mama contraposta, tendo em vista o desequilíbrio postural. Procedimento realizado na mama direita pelos médicos credenciados da Unimed quando a paciente já estava sedada. Dever da seguradora de cobrir os procedimentos. Apelo da ré desprovido. Recurso da autora provido. (Apelação Cível no. 70014429625, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, julgado em 24/01/2008) (destaque nosso)

A mastectomia da mama direita com colocação da prótese adequada, além de reduzir o risco de reincidência do câncer, tem ainda como finalidade evitar acentuada assimetria entre as mamas e evitar problemas posturais no futuro e não pode ser considerado um procedimento cirúrgico com objetivo estético.

Por outro lado, não carece grande esforço para se presumir a angústia e ansiedade que tomaram conta da demandante com a atitude adversária, já que paga pontualmente por um plano de saúde dito de qualidade, e quando precisa utilizar-se da cobertura contratada recebe negativa absolutamente infundada e já deveras reprimida por inúmeras decisões de nosso Judiciário.

DO DIREITO

O direito à vida e à manutenção da saúde é uma prerrogativa indeclinável a qualquer cidadão. Contudo, a interpretação errônea — seja advinda de conduta culposa ou dolosa — do contrato, por parte da seguradora ré, põe em risco a garantia constitucional mencionada acima.[pic 2]

A negativa tácita da autorização para a integralidade dos procedimentos pleiteados é, data venha, inadmissível, porquanto claramente absurda e arbitrária, subvertendo os princípios do acesso integral à saúde e da boa fé contratual. Aliás, a postura adotada pela adversa parte contraria expressa determinação da Resolução Normativa n˚. 319 da ANS, que impõe às operadoras o fornecimento em até 48 horas de negativa por escrito a solicitação de cobertura porventura indeferida sob pena de multa.

Infelizmente, as administradoras de plano de saúde, como a ré, fazem pouco caso de normas do tipo, sabedoras que são da inoperância da agência reguladora do setor, cabendo ao Judiciário — já assoberbado — a remediação dos abusos perpetrados e a imposição das reprimendas cabíveis.

É evidente o prejuízo suportado pela autora no aspecto moral. Qualquer cidadão que paga religiosamente um plano de saúde de qualidade — e, desse modo, mais dispendioso — espera, acaso necessite dele fazer uso, obter da cobertura necessária ao restabelecimento de sua saúde. A recusa