Estrutura de Operações e Manutenção em Aeronaves

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Questão 1 (2,5) Baseado nas suas pesquisas faça um diagnóstico da condição empresarial da LAPA a época do acidente. Identifique as falhas de gestão que se apresentavam na empresa explicando os fatores organizacionais.

Resposta:

O Comandante chamava-se Gustavo Weigel e possuía 6500hs de voo com 1710hs no equipamento. O co-piloto Luis Etcheverry possuía 4085 horas de voo com 560 dessas no 737. Ambos morreram no acidente junto com uma das comissárias de bordo.

O co-piloto foi para a aeronave e o comandante logo o seguiu. Todo o briefing levou cerca de 10 minutos. O comandante disse para o co-piloto que estava passando por tempos difíceis e o co-piloto mencionou que também estava tendo um dia difícil. Sem interromper a conversa, e sendo parte dela, começaram a ler o Procedures Control List (PCL) para a partida dos motores, misturando a esse procedimento assuntos pessoais que os preocupavam e que os levaram a se perder na leitura do checklist.

Essa situação confusa em que a leitura do PCL era transpassada por conversas irrelevantes para as atribuições da tripulação persistiu durante o "push back", a partida dos motores e o momento da decolagem, que sofreu um atraso porque uma aeronave seguia para pouso.

Já em um primeiro momento após o acidente houveram indícios que os pilotos agiram com negligência dos deveres e obrigações que são incumbidos aos tripulantes em operações normais, que posteriormente juntaram-se aos demais fatores contribuintes:

- falta de disciplina por parte da tripulação que não teve a reação lógica de abortar uma decolagem e checar o que poderia estar errado quando o alarme soou; os motores continuaram em potência plena até a tentativa de decolagem; excesso de conversa irrelevante ao voo e momentos de alta informalidade entre os pilotos enquanto liam o checklist, resultando na omissão de parte dos procedimentos quando os flaps deveriam ser estendidos para decolagem.

- análise de condição psicológica insuficiente, (por parte da empresa) resultando na inabilidade de detecção de problemas pessoais, familiares e econômicos ou de outra natureza que poderiam influenciar a habilidade dos pilotos.

- falta de conhecimento imediato da relação entre o tipo de alarme audível e a configuração imprópria dos flaps para decolagem.

Depois do acidente, o caso criminal ficou nas mãos do juiz federal Gustavo Literas, que durante os primeiros meses recebeu o relatório do JIAAC e tomou o testemunho de dezenas de mecânicos da LAPA. Deste ponto da investigação ele centrou na teoria de que, em adição ao erro da tripulação havia um problema estrutural no gerenciamento de operações de voo.

No dia 10 de Setembro de 2004, o Delegado Federal Carlos Rívolo solicitou a acusação em júri popular num processo de 600 páginas, acusando os senhores Gustavo Deutsch (dono da empresa), Ronaldo Boyd, Fabián Chionetti (Sócios minoritários) e Gabriel Borsani (Gerente de Operações) por “estrago culposo” (negligência criminal catastrófica). Num evento similar, solicitou o julgamento de Enrique Dutra, Damián Peterson, e Diego Lentino, (Diretores do DGAC Argentino) acusando-os de falha no cumprimento dos deveres de um funcionário público.

Em suma, a culpa decaiu sobre os pilotos, que de fato se houvessem cumprido o checklist não teriam esquecido de estender o flap na posição correta. Porém, esta falha não foi única, e sim a falha final de um “efeito cascata” promovido pela parte organizacional e gestora da companhia, que visava primeiramente o lucro, deixando o profissionalismo e a segurança de voo em segundo plano. Segundo testemunhas, a empresa era uma “bagunça”, e o acidente era questão de tempo. De fato.

Treinamento falho, CRM (Crew Resource Management) inexistente, gestores e diretores negligentes, segurança em segundo plano e funcionalismo público omisso. Combinação fatal.

Questão 2 (2,5) Pesquise nos documentos da ANAC e apresente um modelo de Especificação Operativa para a empresa.

Resposta:

A especificação Operativa de uma empresa aérea é o manual que rege a operação da empresa, em conformidade com o RBAC apropriado, lá contém os equipamentos que a empresa opera, suas limitações, restrições, pessoal responsável, sistema de manutenção da empresa e tudo o que se refere sobre a operação da empresa.

Cada especificação operativa emitida para um detentor de certificado deve conter:

- as autorizações, limitações e procedimentos segundo os quais cada espécie de operação, se aplicável, deve ser conduzida.

- outros certos procedimentos segundo os quais cada classe e tamanho de aeronave deve ser operada; exceto quanto aos parágrafos das especificações operativas identificando espécies de operações autorizadas, as especificações operativas são vinculadas, mas não constituem parte do Certificado ETA ou do COAP.

MODELO BÁSICO DE ESPECIFICAÇÃO OPERATIVA SEGUNDO RBAC 119 SUBPARTE A - GERAL 119.7

“LAPA – LINHAS AÉREAS BRASILEIRAS” (Empresa agora operando sob regime do RBAC 135 da ANAC)

1 - APLICABILIDADE

Estas Especificações Operativas são emitidas em favor da “LAPA – LINHAS AÉREAS BRASILEIRAS” CNPJ 00000000000-00 em complementação ao certificado de empresa de transporte aéreo ETA 0000000-00

A “LAPA – LINHAS AÉREAS BRASILEIRAS” deve conduzir suas operações de acordo com as autorizações, limitações e procedimentos aqui estabelecidos e em todos os RBAC aplicáveis.

1.1 ENDEREÇO

Av. Severo Dullius 90010 – Bairro São João – CEP 96000-000 Porto Alegre/RS

1.2 BASE DE MANUTENÇÃO

Aeroporto Internacional Salgado Filho – Hangar 1 e 2 – Porto Alegre/RS

1.3 HOMOLOGAÇÃO

A “LAPA – LINHAS AÉREAS BRASILEIRAS” está autorizada a conduzir serviços de acordo com as limitações abaixo relacionadas:

RBAC DE OPERAÇÃO

RBAC 135

MODALIDADE

EMPRESA AÉREA NÃO