Histórico de Enfermagem - Passo a Passo

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4.10. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia abdominais, presença e tipos de drenos, qualidade/quantidade de material drenado.

4.11. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem gastrointestinal quanto a localização, qualidade, intensidade ( escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

5. SISTEMA RENAL

5.1. Registrar a via de eliminação urinária.

5.2. Avaliação do aspecto, volume/tempo observado.

5.3. Registrar valor do Balanço Hídrico do turno atual, analisar evolução de turnos anteriores, especialmente para pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos e/ou clínica cardíaca e renal.

5.4. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia urológica/ nefrológica, presença/tipo de drenos e qualidade/quantidade de material drenado.

5.5. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem geniturinária quanto à localização, qualidade, intensidade (escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

5.6. Avaliação de métodos dialíticos.

6. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

6.1. Avaliação do tônus e trofismo muscular:

6.2. Avaliação da amplitude de movimentos das principais articulações ou daquelas comprometidas

6.3. Registrar lesões/fraturas, equipamentos terapêuticos.

6.4. Avaliação da qualidade circulatória da extremidade comprometida (temperatura, presença de pulso, coloração, edema, sensibilidade, motricidade).

6.5. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia musculoesquelética, presença/tipo de drenos e qualidade/quantidade de material drenado.

6.6. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem musculoesquelética quanto à localização, qualidade, intensidade (escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

7. SISTEMA TEGUMENTAR

7.1. Avaliação quanto à cor, umidade, turgor, temperatura.

7.2. Avaliação de lesões primárias e secundárias, para avaliação de úlceras por pressão usar a escala das categorias (suspeita de lesão tissular profunda; categoria de I a IV.; úlcera não classificada)

7.3. Avaliação da área de inserção de cateter venoso quanto ao tipo, local, funcionamento, e aspecto da pele.

7.4. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem tegumentar quanto a localização, qualidade, intensidade (escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

8. GENERALIDADES

8.1. Registrar a temperatura corporal, caso o paciente apresente oscilações espontaneamente ou em resposta ao uso de drogas e terapêutica, registrar os extremos da variação.

8.2. Registrar intercorrências clínicas, realização de exames diagnósticos especializados, etc.

EVOLUÇÃO

“S” – SUBJETIVO Registrar dados subjetivos: Ex. Paciente refere (diz, informa, solicita ...)

“O” – OBJETIVO Registrar o que foi avaliado/observado e realizado. Intervenções relacionadas aos dados subjetivos e objetivos. A avaliação deve seguir os sistemas corporais: Avaliação Geral , Neurológica, Cardiovascular, Respiratória, Gastrointestinal, Geniturinário, Musculoesquelético, Tegumentar, Sistema Reprodutor Ex. Comunicativo, aceitando bem VO......

“A” – AVALIAÇÃO (Diagnóstico de Enfermagem)

“P” – PLANO (CONDUTA) Registrar cuidados importantes que deverão ser realizados/observados Ex. Realizar curativo secundário região ..... 1 x ao dia