MODELO CONSULTA DE ENFERMAGEM

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Cuidado Corporal:

Frequência dos banhos: 3 ao dia.

Condições de higiene corporal e capilar: Estado geral bom.

Condições e frequência da higiene bucal: Boa, com realização de higienização após cada refeição feita ao dia.

Eliminações:

Evacuação

Frequência: Presente 1 vez ao dia Alterações: sem alterações

Micção

Frequência: Presente 6 vezes ao dia Alterações: sem alterações

DUM 06/05/2013

Alimentação:

Tipo de dieta: Paciente refere não seguir dieta recomendada pelo médico.

Uso de cateter para alimentação: (x) Não ( ) Sim Tipo:

Hidratação: 8 copos de água/dia

Sono e Repouso:

Horário que costuma dormir: 21:30 Tempo de sono: 9 horas.

Período de sono: (x) satisfatório ( ) insatisfatório

Exercícios e Atividade Física

( x) sedentarismo

( ) atividade esportiva / física regular / tipo e frequência ________________

Obs: Paciente refere não seguir recomendações de atividade proposta pelo médico.

Atividade sexual

( ) inativo (x) ativo

( ) uso de métodos contraceptivos/proteção

Obs: Não faz uso dos métodos contraceptivos.

Recreação

Hábitos de lazer: Satisfatório.

Preferências: Viagens.

Participação Social:

Na vida familiar: Boa, convive diariamente com a família.

Na vida religiosa: Boa. Busca está na presença de Deus.

Na comunidade: Boa.

No trabalho: Não trabalha.

Exame Físico:

Condições gerais: Paciente apresenta estado geral regular, consciente e orientada em tempo e espaço, hidratado, normocorado, deambulando.

Alergia: (x ) Sim ( ) Não.

Obs: Paciente refere apresente alergia a poeira.

Substâncias Tóxicas

Etilismo: (x) Não ( ) Sim ___ doses/dia

Desde: ( ) Abstinência desde:_________

Tabagismo: ( ) Não (x ) Sim 1 carteira cigarros/maços/dia.

Desde: 25 anos. (x) Abstinência desde: 2010

Drogas ilícitas: (x ) Não ( ) Sim

Tipo: _______________ Desde: ________________

( ) Abstinência desde: __________ Obs:____________

Peso: 73 Kg Altura: 1,62

Sinais Vitais

PA: 100X60 mmHg T: 36,5 ºC

FR: 16 rpm

Pulso: 69 bpm

Cabeça e pescoço

Couro cabeludo e cabelos: ( ) cicatriz, localização: Não apresenta alterações.

( ) Pediculose ( ) seborreia ( ) textura do cabelo com caspa

Obs: Sem alterações.

Acuidade visual: (x ) normal ( ) alterada

Acuidade auditiva: (x ) normal ( ) alterada

Dentição: ( x) normal ( ) prótese

( ) ausência de dentes (x ) cáries

Sistema Neurológico

Nível de consciência:

( x ) orientado ( ) ausência da resposta verbal

( ) confuso ( ) desorientado ( ) sonolento ( ) torporoso ( ) inconsciente ( )sedado

Pupilas

(x ) isocórias ( ) anisocórias

( ) midriáticas ( ) mióticas Obs:______________

RFM: (x ) Presente ( ) Ausente

Sistema Cardiocirculatório

(x ) cansaço aos esforços ( ) estase jugular

Presença de pulsos: (x ) radial (x ) poplíteo (x ) femoral ( x) pedioso

Perfusão periférica: ( ) boa (x ) regular ( ) ruim ( maior que 5 segundos)

Ausculta cardíaca: ( ) BRNF-2T (x ) Sopros

Obs: Hipofonese, ruídos adventícios com características de ronco no foco pulmonar.

Sistema Respiratório

(x) eupneia ( ) dispneia ( ) ortopneia ( ) respiração espontânea

( ) traqueostomia ( ) ventilação mecânica

Expansão do tórax: (x ) simétrica ( ) assimétrica

Tosse: (x ) ausente ( ) presente ( ) seca ( ) produtiva

Murmúrio vesicular: ( ) normal (x ) diminuído

Ruidos adventícios: ( ) ausentes (x ) ronco ( ) estertores ( ) sibilos

Sistema Gastrointestinal

Abdome: (x )