ESTUDO DE CASO DE UM PACIENTE COM: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), Doença cardíaca congênita e Acidente Vascular Cerebral (AVC).

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2 PROCESSO DE ENFERMAGEM

2.1 HISTÓRICO

A. A.S, 60 anos, sexo masculino, branco, divorciado, aposentado, natural de Dom Expedito Lopes- PI, comerciante, católico, não fuma, nem bebe. Vive em uma casa na zona urbana de Picos onde a mesma conta com saneamento básico. Há dois meses sofreu um derrame (AVC), apresenta histórico de doenças crônicas como hipertensão e diabetes tipo 2, cardiopatia e antecedentes familiares de hipertensão arterial e câncer. Foi submetido a um procedimento cirúrgico há 6 anos atrás, e em decorrência das complicações de diabetes teve a perna esquerda amputada. Foi admitido no serviço com dispneia, edema do membro inferior direito e aumento da pressão arterial. No serviço o mesmo faz uso lasex (40mg), zylium (40mg), anlodipina (5mg) e cedilanide. Com relação aos seus hábitos: costuma tomar banho pela manhã; bem higienizado; sono e repouso alterados (dormindo durante o dia o e permanecendo acordado durante a noite); exercícios físicos não são praticados; não participa de nenhuma de atividade de recreação e lazer; Antes da sua admissão no hospital costumava fazer três refeições por dia, após ser admitido no serviço não está se alimentando bem, pois aceita parcialmente a dieta oferecida. No segundo dia de internação hospitalar, paciente encontra-se lúcido, consciente, orientado, reage a estímulos, tranquilo, fásico, estado geral regular, e deambula com auxílio. Eliminações vesicais e diurese são espontâneas.

2.2 EXAME FÍSICO

2.2.1 Cabeça e pescoço

Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo integro, nódulos linfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, sem desvio de septo, lesões ou pontos dolorosas estando as mesmas higienizadas. Presença de dentição superior e inferior, com uso de prótese dentária. Acuidade visual diminuída. Acuidade auditiva diminuída. Orelhas externas alinhadas com os olhos, integras, simétricas, meato externo quantidade de cerúmen. Traqueia retilínea, posicionada na linha média. Tireoide não palpável. Pescoço livremente móvel.

2.2.2 Tórax anterior

Pele apresenta-se íntegra, hipocorada e coloração homogênea, simetria de todas as estruturas, expansão simétrica com a inspiração, ausculta da porção anterior do tórax com murmúrios vesiculares, sem presença de crepitações. Frequência respiratória de 19 rpm. Mamas simétricas, sem achados anormais na palpação. Pulso apical rítmico e frequência normal.

2.2.3 Abdome anterior

Contorno simétrico, globoso, e protuberante, flácido e levemente distendido. Fígado palpável, macio e firme. Baço palpável. Sons timpânicos em quadrante superior esquerdo e direito. Bexiga e rins não palpáveis.

2.2.4 MMSS

Massa muscular distribuída bilateralmente simétrica, sensibilidade e força motora preservada. Pulsos periféricos palpáveis. Apresenta perfusão periférica. Acesso venoso periférico no membro superior direito. Pulsos: radial forte, com 69bpm, pulso braquial forte, rítmico e simétrico com 69 bpm, PA 180/100 mmHg, temperatura axilar 36 °C.

2.2.5 MMII

Perna esquerda amputada, devido complicações da diabetes. Massa muscular distribuída bilateralmente assimétrica, perna direita está edemaciada, positiva para sinal de cacifo. Atividade, coordenação motora e força muscular diminuída, turgor da pele diminuído. Unhas dos dedos do pé estão secas e grossas.

3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Os principais diagnósticos foram:

- Deambulação prejudicada relacionada a perda de um membro.

- Estilo de vida sedentário caracterizado por escolher uma rotina diária sem exercícios físicos relacionado a falta de recursos.

- Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída relacionado a Diabetes Mellitus e Hipertensão.

- Déficit no autocuidado para higiene íntima caracterizado por incapacidade de fazer uma higiene íntima apropriada relacionado ao estado de mobilidade prejudicada.

- Risco de glicemia instável relacionado a falta de adesão ao controle do diabetes.

- Volume de líquidos excessivo caracterizado por edema relacionado a mecanismos reguladores comprometidos.

4 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

- Promover movimento articular: tornozelos;

- Comportamento de prevenção de quedas;

- Participação em programa de exercício físico;

- Controle da diabetes;

- Adotar conhecimento: comportamento de saúde;

- Comportamento de aceitação: Dieta Prescrita;

- Estado nutricional: Ingestão de alimentos e líquidos;

- Equilíbrio hídrico.

5 IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM

- Monitoração das extremidades inferiores;

- Prevenção contra quedas;

- Promoção de exercícios;

- Controle da hiperglicemia;

- Educação em saúde;

- Ensino: dieta prescrita;

- Aconselhamento nutricional;

- Controle hídrico.

6 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

A partir dos resultados hipoteticamente esperados e das intervenções propostas, obteve-se os seguintes resultados avaliativos:

- Melhora na compreensão da saúde;

- Piora no controle do Diabetes;

- Melhora na aceitação da dieta prescrita;

- Piora do controle hídrico;

- Piora na prevenção de quedas;

- Piora na prevenção de Acidente Vascular Encefálico.