APS Fisiologia da dor e da propriocepção

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A diabetes mellitus por ser uma doença crônica, leva a diversas complicações que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade, entre elas podemos citar as complicações vasculares, causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e neuropatias. 9

Pessoas que tem diabetes durante muitos anos, e que não controlam adequadamente os níveis de glicose no sangue, tem problemas com seu sistema nervoso e desenvolvem a neuropatia. É uma complicação tão comum que aproximadamente a metade dos diabéticos tem algum problema com seus nervos. 11

O Sistema Nervoso conecta o cérebro com o resto do corpo através das fibras nervosas que se encarregam de transmitir as sensações das diferentes partes do corpo para o cérebro, e em seguida, se encarregam de enviar a resposta do seu cérebro para estas. Graças a estas mensagens, você pode reagir à dor e as temperaturas extremas, digerir os alimentos, urinar ou ter uma ereção. 11

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Ao encostarmos o dedo em um espinho, retiramos o dedo do local rapidamente, essa reação imediata acontece graças ao seu sistema nervoso. Tão logo você sente a picada, as fibras nervosas se encarregam de enviar sinais de dor para o cérebro, para que ele responda aos músculos da mão, dando-lhes a ordem de se movimentar e afastar o dedo do espinho. Embora nunca tenhamos percebido, pois acontece em milésimos de segundo, todas as sensações e reações do nosso corpo passam por este processo de alerta e resposta. 11

Quando se sofre de neuropatia, a velocidade com a qual os sinais são enviados através das fibras nervosas, chamada de velocidade de condução nervosa, é afetada. Por isso, são enviadas mais lentamente ou, no pior dos casos, não são enviadas. Isto leva a uma lesão, por exemplo, que tenha um pequeno corte e nunca sinta ou tenha reações mais lentas quando se queima com um ferro. É como se o paciente se tornasse “insensível”. Ou às vezes pode provocar formigamento, queimação ou dor em algumas partes do corpo. Isso ocorre com o indivíduo com diabetes miellitus que por anos não se cuidou adequadamente causando o que chamamos de neuropatia diabética (ND).5,8

A ND pode ser dividida em: neuropatia sensitiva, que causa perda progressiva da sensibilidade dolorosa, da percepção de pressão, temperatura e propriocepção; neuropatia motora, que acarreta atrofia e enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé, resultando em deformidades e padrão anormal da marcha; neuropatia autonômica, que leva a diminuição ou ausência da secreção sudorípara, ocasionando ressecamento da pele, com presença de rachaduras e fissuras. Uma das principais complicações do diabetes mellitus é a neuropatia diabética periférica (NDP) que resulta em lesões nos nervos periféricos.5,8

A principal alteração da neuropatia diabética é a diminuição das respostas sensitivas e motoras dos nervos periféricos, que é uma das complicações em longo prazo, e que pode levar a desmielinização dos nervos, devido à hiperglicemia crônica, responsável pela interrupção das conduções nervosas afetando diferentes tipos de fibras nervosas dos membros inferiores, levando a uma variedade de manifestações clínicas, como dor, parestesia e

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perda da sensibilidade cutânea. Estes fatores contribuem para perda de sensação protetora (insensibilidade) e deformidade do pé com marcha anormal. A deformidade e a limitação da mobilidade articular podem levar à carga biomecânica anormal do pé, resultando em formação de calo com úlcera. A ulceração do pé diabético é uma das principais complicações do diabetes, levando a uma alta morbidade, baixa qualidade de vida e os custos elevados.6,8

Como consequência da alteração de sensibilidade, o indivíduo não consegue perceber quando pisa em algum objetivo nocivo, ocasionando lesão e, possivelmente, dando origem a úlceras, que muitas vezes, levam à amputação das pernas. Estima-se que metade dos casos de amputação das pernas é devido à neuropatia diabética.6

As causas exatas desse dano são diferentes conforme o tipo de neuropatia diabética. O dano aos nervos é provavelmente devido a uma combinação de fatores: fatores metabólicos, como a glicose sanguínea elevada, diabetes de longa duração, os níveis de gordura no sangue anormais, e, possivelmente, os baixos níveis de insulina, fatores neurovasculares, levando a danos aos vasos sanguíneos que levam oxigênio e nutrientes aos nervos, fatores autoimunes que causam a inflamação nos nervos, danos mecânicos, como a síndrome do túnel do carpo traços herdados que aumentam a suscetibilidade à doença do nervo fatores de estilo de vida, como o tabagismo ou uso de álcool.3

Episódios agudos de dor podem ser severos e associados à limitação funcional. O paciente queixa-se de dor em pontada, lancinante ou aguda. Parestesias ou distorção da sensação, como agulhadas, formigamento, dormência, frio ou queimação também podem ocorrer. A porção inferior das pernas pode ficar desproporcionalmente dolorosa ao tato leve (alodinia), com dor excruciante ao toque dos pelos. Por esse motivo, atividades diárias básicas e que cursam com contato dos membros inferiores com objetos, como sentar à mesa, podem se tornar de difícil realização e devem ser um dos itens questionados ao paciente na entrevista. O exame físico pode revelar ainda um pé frio, com pele seca e hiper-reatividade vasos motor à mudança de posição dos pés. A força e os reflexos encontram-se preservados.

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Antes da avaliação: queimação nos dedos dos pés, queimação nos pés por inteiro e calcanhares, dormência, sensação de formigamento, sensação de agulhadas ao agravamento que pode levar a redução da capacidade de sentir dor ou alterações na temperatura, especialmente nos pés e dedos, dor ao caminhar extrema sensibilidade ao toque mais leve. Para algumas pessoas, até mesmo o peso de uma folha pode ser angustiante, fraqueza muscular e dificuldade para caminhar problemas graves nos pés, como úlceras, infecções, deformidades e dores ósseas e articulares. Essa condição é chamada de pé diabético relacionado à neuropatia.7

3.1 ESTRUTURAS AFETADAS

A ausência de sinais piramidais sugere lesão periférica. A alteração do exame com agulha sugere disfunção das fibras finas (fibras C e Alfa) como responsáveis pelos sintomas, que, no caso da paciente (idosa e com obesidade), é decorrente de hiperglicemia ou intolerância à glicose. O diagnóstico não deve ser realizado na presença