A FISIOTERAPIA NO PUERPÉRIO: DIÁSTASE ABDOMINAL

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Durante o transcorrer de sua vida, a mulher passa por inúmeras alterações fisiológicas. As mais acentuadas, entretanto, acontecem no tempo da gestação e no estágio após o parto, isto é, no puerpério. De acordo com a linha de pesquisa de Kisner e Colby (2005), durante a gravidez ocorrem alterações anatômicas e fisiológicas na mulher tais como: ganho ponderal (ganho de peso); alterações em órgãos sistêmicos (mudanças viscerais, fáscias e ligamentos pélvicos; modificações nos sistemas urinário, pulmonar, cardiovascular, musculoesquelético e tegumentar); alterações de postura e equilíbrio. Os músculos abdominais firmam um sustentáculo elástico de “quatro vias de estiramento” para o conteúdo abdominal. Entre eles estão o transverso do abdômen, o reto abdominal, oblíquo externo e oblíquo interno. Ligeiramente, os retos abdominais tem como funcionalidades fletir a coluna, igualmente como dar suporte a ela, firmar a massa visceral, assessorar na expiração forçada, etc. No meio do sistema musculoesquelético, transcorrem transformações diversas na fase gestacional, ressaltando-se no músculo reto abdominal (MRA). Ele estende-se até sua zona limite de elasticidade na gravidez, pertinente à profunda influência hormonal do estrogênio, progesterona, cortisol e relaxina. A Diástase do Músculo Reto Abdominal (DMRA) é um acontecimento bastante habitual que se manifesta em quase 70% das mulheres no decorrer do terceiro trimestre de gestação. Essas transformações são imprescindíveis para o completo desenvolvimento da gravidez e comumente retornam ao estado pré-gravídico. Logo após a última fase do trabalho de parto, que consiste da expulsão da placenta e anexos, inicia-se o puerpério, também chamado de período puerperal, pós-parto ou sobre parto (BARACHO, 2007). O puerpério conserva-se em volta de seis a oito semanas, encerrando com a retornança dos órgãos reprodutivos as condições não gravídicas. Segundo Boht et al. (2008), em comum acordo, enfatizam que as alterações físicas pertinentes à gravidez seguem as modificações biomecânicas observadas no puerpério, gerando um lento processo de reversão que pode se estender até três meses após o parto. A DRMA não ocasiona desconforto ou dor, entretanto a distensão exagerada poderá gerar interferência na habilidade da musculatura abdominal referente à estabilização do tronco, possibilitando com isso dores lombares. Para Polden e Mantle (2002), ela pode variar entre uma pequena lacuna vertical, com 2-3 cm de largura e 12-15 cm de comprimento, ou um espaço que pode medir 12-20 cm de largura e estender-se por quase todo o comprimento dos músculos retos abdominais. Acontece com mais frequência na região umbilical, sua incidência é de 52% dos casos, na mesma proporção que a diástase supraumbilical (DSU) é de 36% e a diástase infraumbilical (DIU) de 11%. Na avaliação da mãe no estado puerperal, encontrando-se esta em decúbito dorsal, o fisioterapeuta posiciona seus dedos, permanecendo com a sua mão aberta inferiormente ao nível do umbigo; solicita-se que a mãe levante sua cabeça e dirija suas mãos em linha reta aos joelhos. De acordo com Polden e Mantle (2000), o fisioterapeuta será então capaz de sentir tanto a largura como a extensão de qualquer separação dos retos. Para Souza (1999), a verificação da separação do reto abdominal é possível de ser observada e palpada quando pedimos que a gestante flexione o tronco.

Hoje, utiliza-se um instrumento de medição precisa de diâmetro e espessura conhecido como paquímetro. Ele confere maior fidedignidade na medida da separação dos retos se comparado ao dedo do examinador, dando maior precisão ao valor em centímetros do afastamento das fibras. Este mesmo é muito usado na verificação da redução da DMRA, após intervenção fisioterápica no período imediato.

TRATAMENTO

A execução de atividade física no tempo da gestação é muito saudável, ajuda a evitar o excesso de peso, que é totalmente desnecessário e muitas vezes arriscado durante este período, os exercícios ainda melhoram a postura, a oxigenação do feto, faz com que o parto seja mais facilitado e uma melhor recuperação em pós-parto. Tudo isso se aplica a prevenção e tratamento da diástase, se a gestante tiver uma melhor condição física, melhor tônus muscular, a diástase pode ser revertida facilmente e até espontaneamente no período de recuperação pós-parto. (BOTH, NETO, & MOREIRA, 2008).

A atuação da fisioterapia no pós-parto imediato pretende melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos, informar as puérperas sobre a importância da continuidade dos exercícios iniciados neste período e sobre a volta para o atendimento no pós-parto tardio.

A avaliação postural é indispensável para traçar um plano de tratamento individual de acordo com a necessidade de cada puérpera. A bola suíça é bastante necessária que auxilia para a reeducação postural, pois ela aumenta a propriocepção de alinhamento postural, além de treinar equilíbrio e coordenação.

Embora ainda não esteja presente na rotina do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, a atuação fisioterapêutica no pós-parto imediato tem sido valorizada, visto que possibilita diminuir as repercussões fisiológicas e morfológicas que marcam esse período (RETT et al., 2008).

Os exercícios físicos no pós-parto, assim como na gestação, revelam-se necessários sob a supervisão de um profissional especializado, a fim de otimizar o retorno da puérpera às condições pré-gravídicas e prevenir possíveis complicações (MORENO, 2004). Segundo Stephenson e O’Connor (2004), os exercícios suaves devem ser iniciados no pós-parto imediato para fortalecer o tônus e aumentar as funções de sustentação dos músculos do abdome e do assoalho pélvico.

Dentre os objetivos do tratamento neste período, estão: fortalecer a musculatura de assoalho pélvico, reeducar e fortalecer os músculos abdominais, reeducar postura, promover condicionamento físico e relaxamento. O assoalho pélvico deve continuar sendo fortalecido em todas as posições. O fortalecimento abdominal só pode ser iniciado após uma avaliação, observando a presença ou não de diástase dos músculos retos abdominais. A contração isométrica do transverso abdominal deve ser realizada em todas as posições (BELEZA e CARVALHO, 2009).

Segundo Antônio et al (2002) a estimulação elétrica cada vez mais, vem ocupando seu espaço, pois proporciona aos indivíduos que são submetidos ao tratamento com um bom resultado, diversidade e atualizações, podendo ser associada aos programas de exercícios, tendo em vista resultados