Planejamento da Assistência - Evolução deEenfermagem

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No pré operatório é importante o paciente fazer alguns exames, aumentado assim a chances de uma cirurgia segura. É imprescindível a realização de exames seja os de rotina, como de sangue ou os mais específicos como os raio x e ultrassonografia, eletrocardiograma. Esses exames além de ser fundamental para o diagnostico fisiopatológico, será onde o cirurgião determinara a incisão, como também valido para o prognostico.

História da doença atual (estudo de caso, paciente P.M.S.)

Paciente foi submetida a laparotima exploradora e reconstrução de transito devido há uma colostomia mais fistula mucosa; que é uma exteriorização no abdome de uma parte do intestino grosso para eliminação de fezes. A colostomia é utilizada quando o paciente apresenta qualquer problema que o impede de evacuar normalmente pelo ânus. As fezes saem pelo estoma e são coletadas em uma bolsa plástica adaptada à pele.

No período intra operatório foi achado, presença moderada quantidades de aderência e com ausência de anormalidades em alça do delgados as condutas anteriores foram;

- Posicionar a paciente em decúbito dorsal , anestesia geral e peridural

- Assepsia e antissepsia

- Incisão periostomia circulares + dissecção até apneurose + fechamento de colostomia

- Incisão mediana supra e infra umbilical mais abertura por planos

Intervenção:

- Realização da anastomose dos cotos.

Dados de identificação

- P.M.S

- Paciente sexo feminino

- 30 anos

- Admitida no P.O 13-04-2016

- Cirurgia de reconstrução

Paciente com histórico de cisto no pâncreas, com cirurgias anteriores, para a retirada do cisto, cirurgia de colostomia, e atualmente a de laparatomia exploratória e reconstrução de trânsito.

Exame físico

Paciente em estado geral regular, consciente e orientada no tempo e no espaço. Acianótica, afebril ao toque. Sem linfonodomegalias palpáveis. Eupneica, eulálica, deambulante, hipocorada e normohidratada. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Ao exame inicial abdome globoso, com incisão cirúrgica na região umbilical,.......................queixasse de dor no abdome, náuseas e vômitos.

Evolução de enfermagem

- 15-04-2016, 10:04 Hrs. Paciente PMS, permanece na clinica cirúrgica, orientada, colaborativa, hipocorado, normotérmica (T=36.5°c), acuidade visual e auditiva preservadas. Ao exame – AR: Respiração eupneica (FR=18 rpm). apresentado MV + em AHT, SRA. ACV: Paciente com perfusão adquada , apresenta AVP em MSD, com uso de soro fisiológico e tramal. Normocárdico (FC=77bpm), na ausculta apresentam BNF em 2T s/s, normotenso (PA= 110x80 mmHg). TGI/TGU: Dieta oral lliquida,a ausculta RHA+-, a palpação não apresenta viceromegalias. Evacuações fisiológicas – no P.O. urina +. Ao exame físico, a paciente se mostra ansiosa, e relata cefaleia e náuseas. Realizado curativo oclusivo na incisão cirúrgica na região abdominal, sem presença de sinais flogisticos.

- 19-04-2016 10:45 hrs. Paciente P.M.S. Readmitida na clinica cirúrgico, após alta medica, orientado, normotérmico (T=37.1°c), eupnéico (FR = 17 rpm), normocárdico (FC=75 bpm),normotenso(PA=100x50mmHg). Paciente queixasse de vômitos frequente durante a noite, abdome dolorido, na inspeção e palpação observasse incisão cirúrgica da região umbilical com sutura aberta sem presença de exsudato, na região epigástrica apresentava um leve edema. Realizado curativo e orientações a paciente. Após os cuidados paciente devera receber alta medica, para os cuidados do curativo em sua residência, a mesma já adquiriu infeção hospitalar em internações anteriores o que há deixava apreensiva com a quebra dos pontos da incisão cirúrgica.

Diagnósticos de Enfermagem

Diagnósticos de enfermagem

Metas

Intervenções

Implementação

Avaliação

1. Dor aguda. Relacionada à agente lesivos (biológicos,químicos,físicos, patológico),evidenciada por; relato verbal de dor, distúrbio do sono

O paciente apresentará alívio da dor 30 minutos após intervenções.

Observar indicadores não-verbais de desconforto;

-Oferecer alívio com os analgésicos prescritos;

-Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de dor.

durante a assistência

Paciente apresentou expressão de alívio da dor 20 minutos após realização das intervenções

Diagnósticos de enfermagem

Metas

Intervenções

Implementação

Avaliação

2- Mobilidade gastrintestinal disfuncional. relacionado à cirurgia evidenciado por, ausência de flatos, mudança nos sons intestinais, náusea, vômitos

Proporcionar conforto ao paciente

-aconselhamento nutricional

-terapia nutricional

-controle de energia

-controle de líquidos

-Controle da nutrição

-Contatar nutricionista para reavaliação;

durante toda assistência

Diagnósticos de enfermagem

Metas

Intervenções

Implementação

Avaliação

3.