Petição Inicial no Direito

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I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

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II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

- Sendo assim, a só negativa de autorização para a realização do exame PET SCAN Já caracteriza ilegalidade do plano de saúde. Note-se, inclusive, que o referido exame consta no rol de cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999:

A publicação da resolução Normativa nº 262/2011 atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constituindo desta forma, as novas coberturas mínimas obrigatória a serem garantidas pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999. Neste Rol consta o procedimento “PETSCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”; (http://www.ans.gov.br/images/stories/A_ANS/Transparencia_Institucional/consulta_despachos_poder_judiciario/20120903_cobertura_pet_scan.pdf)

- Já no que se refere à não autorização imediata da cirurgia de urgência a que o Autor precisa se submeter, viola frontalmente o art. 18, II, Lei 9.695/88. Transcreve-se:

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

- Ora, no caso específico do Autor, o fato de a UNIMED – xxxxxx solicitar dez dias úteis para análise da autorização caracteriza procrastinação indevida que pode inviabilizar a realização da cirurgia, diante do agravamento do quadro de saúde do paciente.

- Assim, a conduta da UNIMED – xxxxxxxxxxxxxx, além de violar a Lei dos Planos de Saúde, viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 4º, III, do CDC), entendida esta como regra de conduta que impõe às partes atuar conforme certos parâmetros de lealdade, transparência e honestidade, agindo, no caso concreto, como uma pessoa correta, honrada, ali se conduziria, inclusive no tocante ao cumprimento das expectativas reciprocamente despertadas.

- A negativa de cobertura assistencial, na hipótese, viola a legítima expectativa do consumidor do plano de saúde – cuja tutela há de ser assegurado em homenagem ao princípio da boa-fé objetiva – de ter cobertura para exame essencial para diagnosticar tumores no corpo (PET SCAN), e de ter autorizada, em tempo recorde, a cobertura para realização da cirurgia à qual o requerente necessita se submeter.

- A questão não comporta qualquer controvérsia, tendo sido objeto de decisão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, na qual determinou que a CASSI teria obrigação de cobrir exame de Ressonância Magnética de Mama, mesmo em caso de contratação anterior à Lei nº 9.656/98. Transcreve-se:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET SCAN. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA AUTORIZAÇÃO. APLICAÇÃO DO CDC. CONFIGURAÇÃO DA RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS COMPROVADOS. FIXAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. JUROS DE MORA. DEVIDOS A PARTIR CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. DATA DO ARBITRAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍVOS. MAJORAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO.

A cláusula de contrato de plano de saúde que exclui exame denominado PET SCAN, em segurado acometido de câncer de colo, configura-se abusiva, sobretudo quando se refere a estado grave de saúde, consoante demonstrado em relatório médico. A responsabilização civil se caracteriza pela existência do nexo de causalidade entre a conduta lesiva e o dano sofrido. Configurado o dano moral, a indenização é devida em face do sofrimento suportado pelo apelante, ante a negativa de autorização do exame solicitado. No quantum da indenização, fixado ao prudente arbítrio do juiz, não há de ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, com moderação, a fim de