SAÚDE DA MULHER II - HIPERÊMESE

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ESTRÓGENOS

Hiperêmese gravídica é mais prevalente em condições associadas a níveis elevados de estrógeno, como na gestante com sobrepeso, na primigesta e em gestantes com fetos em que não ocorreu a descida dos testículos. Uma elevada incidência de carcinoma testicular é observada nos filhos de mães que sofreram da doença durante a gravidez. A náusea é um efeito colateral comum em tratamentos com estrógenos corroboram a hipótese de que esse hormônio pode ser um fator causal da hiperêmese.

Os níveis elevados de estrógeno provocam lentidão no trânsito intestinal e aumento do tempo de esvaziamento gástrico, resultando em acúmulo de fluidos no trato gastrointestinal.

HORMÔNIO ESTIMULANTE DA TIREOIDE (TSH)

A glândula tireoide é fisiologicamente estimulada no início da gestação. Em alguns casos, os níveis dos hormônios tireoidianos desviam de sua normalidade, provocando um estado conhecido como hipertireoidismo gestacional transitório, que se apresenta em aproximadamente 60% das pacientes com hiperêmese gravídica. A concentração de hCG tem correlação com o grau de estimulação da tireoide e é comprovada por ensaios capazes de aferir a atividade tireotrófica, mostrando que o grau de hipertireoidismo e a concentração de hCG se relacionam diretamente com a gravidade dos sintomas.

Um estudo comparavam o nível de tiroxina (T4) com hiperêmese gravídica e pacientes-controle assintomáticas observou foram verificados níveis significativamente maiores de T4 pacientes com a afecção. Em nove de treze estudos prospectivos avaliando os níveis de TSH, foram observados níveis significativamente menores desse hormônio o grupo de pacientes que apresentavam os sintomas.

Vários mecanismos podem envolver a estimulação da função tireoidiana durante a gestação. Em decorrência da influência dos estrógenos, a produção de globulinas transportadoras de T4 está aumentada e o metabolismo desse hormônio, diminuído, causando uma diminuição transitória dos níveis séricos de T4 livre. Do ponto de vista renal, o alto clearance de iodo provoca a estimulação da tireoide para compensar a relativa deficiência de iodo. Por fim, em virtude da semelhança estrutural com o TSH, elevação dos níveis séricos de hCG pode causar uma estimulação excessiva da glândula tireoide.

CÓRTEX DA ADRENAL

Alguns estudos apresentaram diminuição dos sintomas nas pacientes com hiperêmese quando estas utilizavam corticoterapia. Fairweather relatou que os sintomas e as alterações anatômicas no córtex da adrenal na hiperêmese gravídica eram muito semelhantes aos encontrados na doença de Addison e na insuficiência do córtex da adrenal em animais. Esses achados resultaram na hipótese de que essa insuficiência estava relacionada à hiperêmese gravídica. Isso poderia ser a causa da produção insuficiente de hormônio adrenocorticotrófico(ACTH) ou da inabilidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em responder ao aumento de demanda na produção da adrenal no início da gestação.

A hipótese foi sustentada pelos achados dos níveis de cortisol significativamente menores em pacientes com vômitos em relação às pacientes assintomáticas, embora outros estudos observassem o inverso.

INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI

Um aumento da incidência de infecção por Helicobacter pylori é observado nas pacientes com hiperêmese e, por isso, essa infecção se tornou uma candidata para seus fatores etiológicos. Maior prevalência de infecção por H. pylori nas pacientes com a doença em relação ao grupo-controle. Somente em um estudo foi utilizado o exame histológico a partir de biópsia da mucosa gástrica como método diagnóstico, considerado o padrão-ouro para avaliar a presença de infecção por H. pylori. Nesse estudo, em 95% das pacientes com hiperêmese o teste foi positivo para H. pylori, contra 50% no grupo-controle.

A relação entre a hiperêmese gravídica e a infecção por H. pylori é ainda sustentada pela observação de cinco casos de pacientes com a doença que não respondiam ao tratamento convencional, mas tiveram completo alívio dos sintomas com a terapia usada para o tratamento dessa infecção.

Essa associação pode ser uma possível explicação para a variação observada na incidência de hiperêmese em diferentes grupos étnicos, pois a taxa de infecção também difere entre as populações; contudo, essa hipótese é suscetível a fatores de confusão como o baixo nível socioeconômico implicado em ambas.

DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL

Alguns trabalhos relatam deficiência de vitamina B6 relacionada à hiperêmese. Estudos avaliando a eficácia do uso dessa vitamina, comparada a placebo, no tratamento de náuseas e vômitos na gestação, apontaram que a vitamina B6 é superior no alívio desses sintomas.

Entretanto, não há estudos que mostrem relação dos indicadores bioquímicos do nível sérico de vitamina B6 com a incidência e a gravidade da êmese gravídica. Uma metanálise prospectiva, randomizada, duplo-cega, controlada com placebo e com o uso de piridoxina nas náuseas e vômitos na gravidez não mostrou um efeito significativo sobre os vômitos.

CAUSAS PSICOLÓGICAS

Historicamente, imaginava-se que os vômitos das gestantes eram o reflexo de vários conflitos psicológicos. As náuseas seriam o resultado do ressentimento contra a gestação ou a ambivalência da mulher despreparada para a maternidade em decorrência da imaturidade da personalidade, de uma forte dependência materna e da ansiedade e da tensão relacionadas à gravidez.

A hiperêmese pode ser descrita como uma conversão de sintomas ou um sintoma de histeria, neurose ou depressão e poderia ser o resultado de estresse psicológico, pobreza e conflitos conjugais.

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Quadro Clínico

O quadro clínico é caracterizado por vômitos incoercíveis que podem levar a alterações do equilíbrio acidobásico e hidroeletrolítico, desidratação e perda de peso. Em alguns casos, ocorrem alterações hepáticas, renais, cerebrais e hemorragias retiniana. Caso esses distúrbios não sejam corrigidos, a paciente pode evoluir para desnutrição e deficiência de vitaminas. Em fase mais avançadas, sintomas de psicose tornam-se presentes, aparecendo alucinações e síndrome de Korsakoff, uma doença crônica neuropsiquiátrica caracterizada por alterações