Questionario para Idosos

...

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O Sr(a) recebe visitas?

- Sim[pic 54]

- Não Passe para a questão 20[pic 55]

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Quem visita o Sr.(a) na instituição?

NDL

1. Visitante

2. Freqüência da Visita (TC2)

01

Companheiro(a)

02

Filhos/noras/genros

03

Netos(as)

04

Irmãos/tios/ sobrinhos

05

Amigos

06

Pessoas da comunidade

07

Patrões

08

Outros (especificar):

TC2 - Freqüência da visita

- - Semanal

- - Quinzenal

- - Mensal

- - Anual

- - Datas especiais ( Natal/páscoa/aniversário) 06 - Outro(descreva dentro do quadro)

-

Por que o Sr(a). está nesta instituição?

- Foi colocado[pic 56]

- Por opção própria

-

Qual o principal motivo do Sr.(a) morar na instituição?

- É sozinho 05. Família sem condições financeiras de cuidar[pic 57][pic 58]

- Estava doente 06. Dificuldade de relacionamento familiar

- É sozinho e estava doente 07. Não sabe

- Sem cuidador na família 08. Outros motivos (descreva):

[pic 59]

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Com quem morava antes de vir para a instituição?

- Sozinho 05. Netos[pic 60][pic 61]

- Esposa/ marido/ companheiro(a) 06. Agregados não-parente

- Filhos(as)/ enteados(as)/ noras/ genros 07. Outros (descreva):

[pic 62]

- Irmãos(as)/sobrinhos(as)

[pic 63]

-

Há quanto tempo está na instituição?[pic 64][pic 65]

meses ou anos

-

Como o Sr.(a) avalia a sua instituição?

- Muito boa 03. Regular[pic 66][pic 67]

- Boa 04. Ruim

-

Na sua opinião, o que precisaria melhorar na instituição?

(Permite até 3 alternativas, numerando por ordem de importância)[pic 68][pic 69]

[pic 70]

01. Não precisa melhorar nada

06. Instalações

02. Limpeza

07. Atendimento oferecido pela equipe

03. Alimentação

08. Relacionamento com os demais internos

04. Atividades oferecidas

09. Outros (descreva):

05. Transporte

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Como o Sr(a) avalia a sua saúde?

- Muito boa 03. Regular[pic 71][pic 72]

- Boa 04. Ruim

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Qual a sua principal preocupação hoje?

- Não tem preocupações 09. Lazer[pic 73][pic 74]

- Saúde 10. Independência/ autonomia

- Família 11. Segurança

- Dinheiro 12. Amigos

- Qualidade da alimentação 13. Nada é importante

- É o dia de amanhã (Futuro) 14. Não sabe

- Religião 15. Outras (descreva)

[pic 75]

- Amor[pic 76]

[pic 77]

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O Sr.(a) possui alguma renda?

- Sim[pic 78]

-

Não [pic 79]

- Qual o valor da sua renda mensal?

R$ [pic 80]

-

Qual a origem da sua renda:

(Permite mais de uma alternativa)

- Aposentadoria por idade / Funrural 07. Aluguéis[pic 81][pic 82]

- Aposentadoria por tempo de serviço 08. Aplicação financeira

- Aposentadoria por doença / invalidez 09. Ajuda de familiares

- Pensão 10.