Transtorno Obsessivo-Compulsivo na Clínica Comportamental

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Patologicamente os pensamentos obsessivos podem ser:

- Uma dúvida: indecisão perturbadora ao escolher o que vestir etc.;

- Medo de vir a perder o controle e realiar inadvertidamente um ao socialmente condenável: temor a falar palavrão em público ou de roubar algo etc.;

- Impulso contrário a “vontade” (vivência de desejo poderoso, acompanhada de repulsa a ideia): cortar-se com a faca etc.;

- Ruminação: condenar-se por algo que supostamente deixou de fazer e “repassar a cena” até a exaustão etc.

Obsessões podem ter os seguintes conteúdos:

- Sujeira e contaminação: adolescente que pensa nos perigosos germes que estriam contidos nos alimentos que ingere ou que não consegue se aproximar de hospitais e cemitérios pelo potencial de risco imaginado etc.;

- Agressividade e prejuízo: pensar, por longos períodos, sobre como fazer para evitar alguma catástrofe de baixa ou nenhuma probabilidade de ocorrência, ter recorrentes imagens de um projétil que , qualquer momento, atingiria alguma parte vital do seu corpo etc.;

- Temas impessoais: repetir mentalmente sons sem sentido, contar objetos etc.;

- Preocupação excessiva com o bem-estar de pessoas (especificas ou não): duvidar se teria ou não sido adequado ao conversar com a professora etc.;

- Outros temas variados como “ficar com uma música na cabeça”, planejar incansavelmente o que irá fazer ao longo do dia etc.

Algumas obsessões eliciam respondentes diversos e a criança refere ou aparenta estar sentindo medo, culpa ou repugnância, num quadro compatível com os modelos experimentais de ansiedade. Outras obsessões parecem mais ter a função de atenuar ou elimina temporariamente o subproduto de uma obsessão anterior (rituais encobertos de neutralização, entendidos como respostas negativamente reforçada de fuga). Como muitas crianças podem reconhecer a aparente irracionalidade desses comportamentos, tendem a resistir à execução do ato. São comuns rituais de limpeza ou descontaminação, como tomar banhos muito frequentes ou prolongados (a ponto de acarretar dermatites, brigas em família e outros problemas). Uma segunda temática refere-se a rituais de verificação, ilustrados por atos como perguntar aos pais se eles continuam a amá-lo (envolvendo a família num ritual de reasseguramento) ou conferir o conteúdo da mochila escolar por horas a fio. Repetir atos motores também é comum: os pais podem observar o filho abrindo e fechando a gaveta sem parar e, às vezes, há rígidos critérios quanto ao número de repetições (quantidade ímpar de vezes, múltiplos de 13 para evitar o azar etc.). Em alguns casos, há que se seguir uma série de regras arbitrárias para garantir o respeito à simetria ou à ordem. Visitas aos domínios pessoais de uma criança com TOC poderiam revelar um colecionismo patológico (“eu guardo todos os papéis de balas que chupei nos últimos dois anos, porque, senão, dá a impressão de que eu não vou mais conseguir me lembrar do que aconteceu naqueles dias”, “estes papéis usados podem fazer falta se um dia eu estiver sem papel"). Casos mais raros caracterizam o que se denomina uma lentificação obsessiva, às vezes com aparente ausência de obsessões, demora e extrema rigidez topográfica na execução de atividades do cotidiano e de diversos rituais.

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EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO

O TOC pode se iniciar de forma aguda ou insidiosa, com predominância desta última. O início do transtorno pode estar relacionado a acontecimentos estressantes (não se está necessariamente estabelecendo aqui uma relação monodeterminista de causa e efeito). Em muitos casos, há a possibilidade de ocorrer variação significativa nos tipos e nos graus de intensidade dos sintomas. Rapoport (1992) salienta que, particularmente em crianças, há inúmeros registros de compulsões desacompanhadas de obsessões, ainda que o mais usual seja a combinação dos dois tipos de sintomas. Essa plasticidade do fenômeno dificulta mais ainda o reconhecimento do transtorno e a busca de diagnóstico e tratamento. Muitos dos casos não tratados podem se tornar crônicos.

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Atualmente, as alternativas adotadas no que tange aos critérios operacionais para diagnostico do TOC, são o DSM IV (American PsychiatricAssociation 1994) e a Classificação de transtornos mentais e de comportamento – CID-10 (Organização Mundial da Saúde, 1993). Tais instrumentos fornecem descrições detalhadas dos critérios de inclusão e exclusão para estabelecimento do diagnóstico de TOC.

De todo modo, o processo de avaliação comportamental do caso clinico, isto é, analise funcional realizada por meio de entrevistas, observações, aplicação de escalas e outro, deve ser realizada, afim de se obter um processo diagnostico efetivo.

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ETIOLOGIA DO TOC

Dentre as várias linhas de investigação do TOC, a herança genética pode ser um determinante relevante. Raport (1992) encontrou em 20% dos casos pediátricos examinados, ao menos um parente de primeiro grau com TOC. Posteriormente Pauls, Alsobrook, Goodman, Rasmussen e Leckman (1995) identificaram grupos distintos de portadores de TOC, com e sem padrão de transmissão genética.

O DSM – IV aponta que a taxa de concordância para TOC é maior para gêmeos monozigóticos quando comparados aos dizigoticos e que novamente podehaver alguma contribuição genética para ocorrência de alguns subtipos de TOC.

Outros estudos envolveram exames de neuroimagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética e outros) utilizando dos pontos de vista anatômico e fisiológico, Miguel e Shavitt(1996) resumem as descobertas em termos de funcionamento alterado de um circuito que envolve os gânglios da base (caudato), o tálamo e o córtex frontal.

No que tange a perspectiva neuroquímica, prevalece a hipótese de que a serotonina esteja envolvida, embora existam também indícios da participação de outros sistemas como o dopaminérgico, o noradrenérgicoe o neuropeptidergico.

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CONDUTAS TERAPÊUTICAS: QUESTÕES GERAIS

O sucesso terapêutico está parcialmente atrelado às condições nas quais ocorreu o encaminhamento