CÂNCER PULMONAR

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- Classificação histológica

A classificação histológica mais difundida na literatura é a da Organização Mundial da Saúde. Os quatro tipos com significância clínica bem determinada, responsáveis por 95% dos casos são o carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células pequenas e carcinoma de grandes células. Os mais comuns são adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas. Outros tipos histológicos incluem tumores mistos, tumores carcinóides, mesoteliomas e sarcomas. Do ponto de vista clínico, baseado na probabilidade de metástase e resposta às terapias disponíveis, os diversos tipos histológicos de câncer de pulmão podem ser agrupados em carcinomas de células pequenas, correspondentes a 20 a 25% dos casos, e carcinomas de células não pequenas, correspondentes a 75 a 80%.

- Manifestações clínicas do carcinoma pulmonar

Poucos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico e descobrem o tumor incidentalmente através de exame radiológico. Mais de 90% dos carcinomas pulmonares são descobertos pelo desenvolvimento de sintomas relacionados à histologia e ao crescimento do tumor, comprometimento loco-regional, síndromes paraneoplásicas ou presença de metástases à distância.

Tosse, dispnéia, dor torácica, hemoptise, pneumonia, rouquidão são sintomas comuns no carcinoma pulmonar e dependem do tamanho do tumor. Derrame pleural, síndrome de Pancoast, derrame pericárdico e síndrome da veia cava superior relacionam-se a extensão intratorácica, e variam em frequência conforme o tipo histológico do carcinoma pulmonar.

Sintomas inespecíficos como anorexia (Silva, 2005), perda de peso, fadiga e febre são comuns tanto no carcinoma pulmonar de células pequenas quanto no de células não pequenas (Cardoso, 2013; Pacheco, 2002). A anorexia está presente em 30% dos pacientes, a perda de peso em 50%, a anemia em 20%, e a fadiga em um terço dos pacientes. Febre também pode ocorrer, porém está mais relacionada a infecções e metástase hepática.

As síndromes paraneoplásicas ocorrem em pelo menos 10% dos pacientes com câncer de pulmão. Tanto podem preceder o diagnóstico da doença, quanto manifestarem-se na fase tardia. As principais são as endócrinas, neurológicas, cardiovasculares, e manifestações cutâneas. Dentre as síndromes endócrinas, as mais comuns são a síndrome de Cushing, secundária à produção ectópica do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), evidente em 3 a 7% dos casos, síndrome inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) manifestada em 5 a 10% dos pacientes com câncer de pulmão de células pequenas e hipercalcemia não metastática (Zamboni, 2002).

Os sítios metastáticos extrapulmonares mais frequentes são o sistema nervoso central, ossos, fígado e supra-renais. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas que caracterizem o comprometimento do sistema nervoso central, como dor de cabeça, náusea, vômito, hemiparesias e perda de campo visual. As metástases ósseas são caracterizadas por dor, fratura patológica, hipercalcemia e imobilidade. Os sintomas relacionados à metástase hepática são inespecíficos, como náusea, perda de peso e anemia. Alterações das enzimas hepáticas podem identificar casos assintomáticos.

- Tratamento cirúrgico

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para os carcinomas pulmonares de células não pequenas em estáGios precoces (I, II e IIIA), modalidade terapêutica que oferece maior chance de cura.

Infelizmente, em apenas 20-25% dos casos, o diagnóstico é feito em estádios iniciais da doença (Barros, 2005). O restante dos casos já se encontra com doença localmente avançada ou disseminada, sem condições de ressecabilidade, ou em condições clínicas que já não permitem esta intervenção. Além disso, apenas 25 a 30% dos pacientes com doença limitada são curáveis pelo tratamento cirúrgico.

- Tratamento radioterápico

A radioterapia tem sido extensivamente usada concomitante à combinação quimioterápica de composto de platina e etoposido, tanto no carcinoma pulmonar de células não pequenas localmente avançado quanto no carcinoma de células pequenas doença limitada, seguida por irradiação craniana profilática. A irradiação craniana profilática é indicada para os pacientes diagnosticados com carcinoma pulmonar de células pequenas doença extensa que alcançaram resposta com a quimioterapia, com melhora de sobrevida (Duarte, 2005).

Este tratamento também pode ser considerado nos estágios I, II e III inoperáveis de carcinoma pulmonar de células não pequenas e como tratamento paliativo de sintomas em doença avançada.

- Tratamento quimioterápico sistêmico

A partir de 1950, a prática da oncologia clínica foi revolucionada pela descoberta de novos fármacos, que tornaram viável o tratamento de neoplasias

intratáveis ou que só respondiam à cirurgia ou radioterapia. Os primeiros agentes antineoplásicos desenvolvidos interagem com o DNA ou seus precursores, inibindo a síntese do material genético ou causando dano irreparável ao DNA. Apesar dos avanços no conhecimento da biologia do câncer ocorridos nos últimos anos, que permitiram a descoberta de fármacos que atuam em alvos moleculares, os agentes citotóxicos continuam a ocupar um papel importante na quimioterapia sistêmica de alguns tumores como o carcinoma pulmonar, tornando-se cada vez mais efetivos quando combinados a fármacos de última geração (Couto, 2008).

Historicamente, a quimioterapia sistêmica foi reservada para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas e de células pequenas em estágio avançado. Antes da década de 80, poucos agentes antineoplásicos mostravam atividade no tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas, com taxa de resposta inferior a 10%, mesmo em regimes combinados de dois ou três medicamentos. Nos anos 80, com a introdução da cisplatina e carboplatina, mitomicina, ifosfamida, vinblastina e etoposido foi verificada uma taxa objetiva de resposta na faixa de 10 a 20%. Porém, o tratamento quimioterápico antineoplásico continuava sendo visto com pessimismo pela modesta taxa de resposta e considerável toxicidade decorrentes dos medicamentos. Em 1995, uma importante metanálise do The Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group apontou aumento pequeno, porém estatisticamente significante, na sobrevida de pacientes com doença avançada que se submeteram ao tratamento quimioterápico baseado em combinações