UTI - MÉTODOS DIALÍTICOS

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As principais indicações clínicas para a realização de um tratamento dialítico são:

• pacientes ligúricos (volume urinário inferior a 400 mL em 12 horas);

• pacientes anúricos (volume urinário inferior a 100 mL em 24 horas);

• hipercalemia (valores plasmáticos superiores a 6,5 mEq/L);

• acidemias graves (pH menor que 7,1);

• azotemia (ureia em valores plasmáticos acima de 150 mg/dL);

• hipervolemia (sinais de congestão pulmonar, edema agudo de pulmão);

• encefalopatia, pericardite e neuropatia urêmica;

• disnatremias graves (valor plasmático de sódio superior a160 mEq/L ou inferior a 115 mEq/L).

Os processos dialíticos podem ser divididos em duas categorias:

• diálise com circulação extracorpórea;

• diálise peritoneal.

2 HEMODIÁLISE

Segundo Smeltzer e Bare (1998), a hemodiálise baseia-se na transferência de solutos e líquidos por meio de uma membrana semipermeável pelos seguintes processos: difusão (é o transporte de solutos de um compartimento líquido para outro, por meio de uma membrana semipermeável, do local de maior concentração para o de menor concentração), osmose (passagem do solvente de uma solução através de uma membrana impermeável ao soluto) e ultrafiltração (é o processo de remoção de líquido por um gradiente de pressão hidrostática ou osmótica, por meio de uma membrana semipermeável).

As toxinas e os resíduos no sangue são removidos por difusão, isto é, eles são retirados de uma área de maior concentração no sangue para uma área de menor concentração no dialisado.

Outro conceito de hemodiálise é relatado por Arone (1994): é um processo empregado para a depuração do sangue, no qual é utilizado um equipamento que possibilita o contato da solução dialisante com o sangue do paciente. Esse contato é feito através de uma circulação extracorpórea (CEC) a um dialisador (rim artificial). Para realizar uma hemodiálise, é necessário o implante de um acesso venoso através da punção de uma veia, que pode ser jugular, subclávia ou femoral, para uso temporário. É introduzido um cateter de luz dupla ou múltipla nessas veias. Poderá ser usado durante várias semanas e é removido quando não é mais necessário, seja porque outro tipo de acesso foi estabelecido ou pela melhora nas condições do paciente (GALLO, 1994; PADILHA et al., 2010; SALLIUM, 2010).

Para Knobel (1998), a introdução de uma máquina moderna, operando de forma ininterrupta, tem a vantagem de garantir um fluxo constante usando um fácil acesso venoso. Um dos equipamentos extracorpóreos em hemodiálise, mais comumente usado em UTI, chama-se Prisma.

Segundo Grambro (2005), consiste em um sistema indicado para a remoção contínua de solutos e/ou líquidos em pacientes com insuficiência renal ou sobrecarga de líquidos, sendo todo o tratamento administrado por meio desse sistema prescrito por um médico. Para pacientes em tratamento prolongado é necessário um tipo de acesso permanente, que diminui o índice de infecção e melhora a qualidade de vida do paciente. Denomina-se fístula arteriovenosa (FAV). Geralmente, essa cirurgia é de pequeno porte, realizada no braço não dominante do paciente, onde ocorre uma anastomose da artéria e a veia. É fundamental que o vaso evolua com boa dilatação para permitir a punção de duas agulhas bastante calibrosas, isto significa que, após confeccionada, deve-se aguardar um tempo de maturação, para posterior uso (SMELTZER; BARE, 1998).

Em UTI, preferencialmente, devido à maioria dos casos serem em caráter emergencial, a opção de escolha é pelo cateter venoso, com um procedimento de hemodiálise contínuo, por causa da hemodinâmica instável do paciente (PADILHA et al., 2010).

A hemodiálise convencional intermitente é, com frequência, difícil de ser realizada como tratamento para corrigir os desequilíbrios metabólicos da IRA em pacientes críticos, pois, como estão hemodinamicamente instáveis, necessitam mais do que as 3 a 4 horas habituais. Assim, os tratamentos de reposição renal contínua oferecem uma alternativa para a hemodiálise no ambiente de cuidados intensivos (GALLO, 1994).

A CVVHD é um procedimento que utiliza fluxo sanguíneo de, aproximadamente, 100 ml/min, por um cateter venoso, e obtido com uma bomba de sangue no sistema extracorpóreo e com reduzido fluxo de solução dialisadora (15 a 30 ml/min de solução). O banho circula no sentido contrário ao sangue e é coletado em um sistema fechado, sendo este volume medido a cada troca da solução. A diferença entre o volume infundido e o drenado equivale à ultrafiltração obtida (SALLIUM, 2010).

Segundo Yako (2000), na CVVHD, o sangue flui através de um dos lumens do cateter, dito lúmen arterial, que se encontra conectado à linha arterial do sistema, sendo “puxado” ou “impulsionado” através de um sistema por uma bomba de sangue, própria para hemodiálise, passando pelo hemofiltro (dialisador) e retornando ao cliente pela linha venosa, que se encontra conectada ao lúmen venoso do cateter duplo lúmen. A velocidade com que o sangue “passa” pelo circuito, ou seja, o fluxo de sangue, é comandada pela bomba de sangue em ml∕ min, sendo determinada pelo estado geral do cliente e sua necessidade de remoção de líquido e escórias nitrogenadas e eletrólitos. A anticoagulação é quase sempre necessária, para evitar a coagulação do sistema extracorpóreo, e a dose varia de acordo com a membrana e o fluxo de sangue empregado e o estado clínico do paciente, sendo a heparina o mais utilizado. Também é possível realizar procedimento dialítico com CEC sem o emprego de anticoagulantes, neste caso, utilizam-se frequentes lavagens do circuito da CEC com solução fisiológica a 0,9%, conforme prescrição médica.

Outra descrição para CVVHD também é relatada por Smeltzer e Bare (2008), quando o sangue é bombeado a partir de um cateter venoso com luz dupla, através de um hemofiltro, e devolvido ao paciente através do mesmo cateter. Utiliza um gradiente de concentração para facilitar a remoção das toxinas urêmicas e do líquido. Os efeitos hemodinâmicos são brandos, as enfermeiras de cuidados