Estudo de caso de UTI

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3.2 Moléstia Pregressa

Hipertensão Arterial Sistólica - HAS, Dislipidemia – DLP, Fibrilação Atrial Crônica – FAC e Câncer de Pâncreas porém realizado Pancreatectomia de corpo caldal por nódulo mais esplenectomia e ressecção de linfonodo.

3.3 Moléstia Atual

Paciente no 15º dia de internação e 8º dia de Pancreatectomia, mais esplenectomia e linfadenectomia por neoplasia de pâncreas, por volta das 16hs do dia 28/09 o paciente apresentou rebaixamento do nível de consciência mais déficit motor a direita e desvio de olhar a esquerda, realizado aferição de sinais vitais onde verificou a glicemia capilar 220 mg/dl, Pressão Arterial 155x90 mmHg, FC 69 bpm. De imediato foi acionado o código amarelo, um protocolo institucional que é acionado quando o paciente em unidade de internação apresenta uma intercorrência ou emergência a fim de evitar o agravamento do quadro clínico e uma parada cardiorrespiratória, após atendimento do código amarelo foi solicitado uma avaliação com Neurologista, nos exames neurológicos com aplicação da a escala de AVC National a Institute of Health – NIHSS padronizada pela Instituição obtendo o valor total de 3 (Anexo A), e exames de imagens foi diagnosticado com AVC isquêmico encaminhado para Hemodinâmica onde realizaram sedação com Propofol, intubação orotraqueal, passagem de CVC em jugular esquerda e cateter em radial direita para monitorização da PAM e uma tentativa de Trombotectomia, porém sem sucesso.

Foi encaminhado para a UTI no dia 28/09 com diagnóstico de AVCi com suspeita de transformação hemorrágica, hemodinamicamente instável manteve a sedação com Propofol e aplicação da escala SAS (Anexo B) obtendo valor total de 1, a NIHSS não é aplicável a pacientes sedados.

No dia posterior foi passado SVD com grande débito urinário e manteve em jejum com aporte de soro

Após diversos exames de imagens a equipe médica negou a evolução de um AVC hemorrágico e confirmou que houve um extravasamento do contraste, possivelmente ocorrido na tentativa da Trombectomia, (observar figura 1).

No dia 05/10 paciente entrou em precaução por contato devido confirmação de colonização com bactéria multirresistente (Enterobacter S), amostra coletada na secreção traqueal, não foi indicado antibioticoterapia , pois não apresentava nenhum quadro de infecção e estava com prescrição profilática até o dia 30/09 de Tazobactam.

No dia 06/10 paciente foi retirado da sedação apresentando um Glasgow de 10 (anexo C), segue torporoso em como vigil. No dia 07/10 foi realizado uma traqueostomia sem intercorrência para manter em ventilação mecânica e permanece em precaução de contato. Aguardando avaliação muiltiprofissional para determinar se entra em cuidados paliativos.

- Fisiopatologia das Moléstias

Acidente Vascular Encefálico

O Acidente Vascular Encefálico - AVE é a interrupção do fluxo sanguíneo para uma região do encéfalo que tem inicio súbito e resulta em danos permanentes. (1)

Quando há impedimento do fluxo sanguíneo para qualquer parte do encéfalo por um trombo ou êmbolo isso pode levar a uma isquemia e possível infarto (necrose) do tecido cerebral. Se os neurônios estiverem apenas isquêmicos e não ocorreu o infarto, a lesão poderá ser reversível, se porventura ocorrer a necrose a lesão é irreversível. A zona necrótica está rodeada por uma zona isquêmica denominada penumbra, no acidente vascular encefálico agudo o objetivo do tratamento imediato é impedir o comprometimento necrótico da penumbra isquêmica, sem a intervenção ela tornar-se uma região infartada com mau prognóstico. (2)

Nos últimos anos o AVE foi identificado como a primeira causa de morte no Brasil, podendo ser definido como dano a uma ou mais regiões do encéfalo que se apresenta frequentemente como um déficit neurológico focal de instalação súbita e que pode ser explicado por uma doença vascular. O AVE pode ser do tipo isquêmico ou hemorrágico. Em estudos brasileiros, o tipo mais frequente de AVC é o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), podendo trazer complicações intra-hospitalares, contribuindo para a morbimortalidade da doença. (4)

Os subtipos isquêmicos são lacunares, ateroscleróticos e embólicos, e os hemorrágicos são intraparenquimatosos e subaracnóideo. (5)

O AVE Isquêmico é causado pela diminuição do fluxo sanguíneo em uma ou mais regiões do encéfalo, causando a insuficiência dos mecanismos compensatórios como circulação colateral, vasodilatação microcirculatória ou aumento da taxa de extração de O2, é a doença cerebrovascular que apresenta maior incidência, tem maior morbidade e resulta em incapacidades.

Essas trazem a permanência de sequelas incapacitantes, como: fraqueza ou adormecimento em apenas um lado do corpo, dificuldade para falar e/ou entender coisas simples, engolir, andar e enxergar, tontura, perda da força da musculatura do rosto ficando com a boca torta, dor de cabeça intensa e perda da coordenação motora impondo aos pacientes limitações motoras, sensitivas, sensoriais, de compreensão, com isso há alteração na qualidade de vida desses pacientes. A falta do sangue que carrega oxigênio e nutrientes pode levar à morte dos neurônios em poucas horas. Por isso, o reconhecimento dos sintomas e encaminhamento rápido ao hospital são atitudes fundamentais sendo essa competência desenvolvida por um Enfermeiro (a) de frente a porta de entrada da rede hospitalar. (6, 7)

Segundo o site de pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein o AVE é responsável por 85% dos casos de derrame, a doença é a principal causa de morte e incapacidades no Brasil. A cada 6 segundos uma pessoa no mundo morre decorrente do AVE. Quando não mata, o AVEI deixa sequelas que podem ser leves e passageiras ou graves e incapacitantes. (7)

Complicações médicas intra-hospitalares são comuns no AVEI e contribuem significativamente para a morbimortalidade desta doença. Quando estamos de frente a um paciente com sinais e sintomas sugestivos de AVE isquêmico agudo, deve ser realizada avaliação imediata dos vasos intra e extracranianos para localização da artéria culpada, para que identifique o mecanismo responsável pelo evento. Os exames de imagem como: Ressonância Nuclear Magnética (RNM) e Tomografia Computadorizada permitem avaliação rápida do paciente, com identificação de alterações isquêmicas precoces e localização de áreas de hipoperfusão