Secretaria do Estado do TO

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Outros tipos de câncer: ❑ sim ❑ não Localização e Parentesco: _________________________________________________

VII – Exame físico[pic 3]

Mama Direita

Inspeção: ❑ Normal

❑ Abaulamento ❑ Retração ❑ Ulceração ❑ Eritema ❑ Edema

Palpação: ❑ Normal

❑ Espessamento

❑ Nódulo – Consistência: ❑ Fibroelástico ❑ Endurecido ❑ Lipomatoso

Mobilidade: ❑ Móvel ❑ Fixo ❑ Parcialmente móvel Superfície: ❑ Regular ❑ Irregular

Limites: ❑ Bem definidos ❑ Mal definidos Tamanho: _____x_____ cm

Descarga mamilar: ❑ Ausente

❑ Presente ⇨ ❑ Uniductal ❑ Multiductal

❑ Sangüínea ❑ Água de rocha ❑Amarelada ❑ Esverdeada ❑ Láctea ❑ Multicolorida

Linfonodos: ❑ Não palpáveis

❑ Palpáveis ⇨ ❑ Axilar ❑ Supraclavicular

❑ Único ❑ Coalescentes ❑ Móvel ❑ Fixo ❑ Indolor ❑ Doloroso

Mama Esquerda

Inspeção: ❑ Normal

❑ Abaulamento ❑ Retração ❑ Ulceração ❑ Eritema ❑ Edema

Palpação: ❑ Normal

❑ Espessamento

❑ Nódulo – Consistência: ❑ Fibroelástico ❑ Endurecido ❑ Lipomatoso

Mobilidade: ❑ Móvel ❑ Fixo ❑ Parcialmente móvel Superfície: ❑ Regular ❑ Irregular

Limites: ❑ Bem definidos ❑ Mal definidos Tamanho: _____x_____ cm

Descarga mamilar: ❑ Ausente

❑ Presente ⇨ ❑ Uniductal ❑ Multiductal

❑ Sangüínea ❑ Água de rocha ❑Amarelada ❑ Esverdeada ❑ Láctea ❑ Multicolorida

Linfonodos: ❑ Não palpáveis

❑ Palpáveis ⇨ ❑ Axilar ❑ Supraclavicular

❑ Único ❑ Coalescentes ❑ Móvel ❑ Fixo ❑ Indolor ❑ Doloroso

VIII – Exames complementares

MMG: ____ /____/____

USG mama: ____ /____/____

IX – Hipótese diagnóstica: ❑ benigno ❑ suspeito T___ N___ M___ EC_____

X – Conduta

❑ Mamografia ❑ USG mama ❑ PAAF ❑ Biopty-cut

❑ Hemograma, glicemia, coagulograma

❑ Raio-X tórax

❑ Eletrocardiograma

❑ Risco Cardiológico

❑ Risco Cirúrgico

❑ Estadiamento (Raio-X tórax, USG abdômen superior, eletrocardiograma, Hmg, TGO, TGP, FA, Uréia, Creatinina, Glicemia, Coagulograma) ❑ Cintilografia óssea ❑ Imunohistoquímica

XI – Retorno

❑ Com exames

❑ 3 meses

❑ 6 meses

❑ Anual

❑ Alta ambulatorial

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Assinatura