Estudo de caso enfermagem médico-cirúrgica

...

Será feito um enquadramento geral da caracterização do utente, de seguida são apresentados os dados colhidos acerca do mesmo, é feita a planificação dos cuidados de Enfermagem, a terapêutica utilizada, administrada em ambiente hospitalar e por fim o enquadramento teórico da patologia associada ao internamento.

- CARACTERIZAÇÃO GERAL DO UTENTE

2.1.HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:Applea

Idade:35 anos

Sexo: feminino

Raça: caucasiana

Peso:52 Kg

Nacionalidade:Tailandesa

Naturalidade: Tailândia

Residência:Almancil

Estado civil:casada

N.º de filhos:1 filhas

N.º de irmãos:1 irmãos

Profissão: Consultora

Religião:não segue nenhuma

Hábitos: nega hábitos alcoólicos e tabágicos

Alergias: desconhece

2.2.MOTIVO DE INTERNAMENTO

Local de internamento:Centro Hospitalar do Algarve - Unidade de Faro - Departamento de Medicina – Serviço de Pneumologia 5º piso

Proveniência:Serviço de Urgência Básica de Loulé

Data de admissão: 02/03/2017

Hora:23:01

Motivo de internamento:No dia 2 de Março foi encaminhada pelo SUB de Loulé ao SU por tosse seca, calafrios, fraqueza e febre. No dia 1 de Março deu entrada no Centro Hospitalar do Algarve - Unidade de Faro - Departamento de Medicina – Serviço de Pneumologia, por persistência de febre, referindo ainda dor no hemitorax direito, dispneia e hipersudurese.

Apresenta-se consciente, orientada relativamente ao tempo e ao espaço, eupneica, pele e mucosas coradas e hidratadas, é uma doente que colabora com os cuidados que lhe são prestados e é independente. Exame físico 120/70 mmHg, FC 100, SatO2 98% em ar ambiente, frequência respiratória de 19 ciclos por minuto, e com temperatura 38ºC.

Fica no serviço de Pneumologia no quarto 21 com isolamento respiratório por diagnóstico de Tuberculose Pulmonar.

2.3. ANTECEDENTES PESSOAIS

Patologias/fatores de risco:Esta senhora não é fumadora mas tem antecedentes de exposição passiva ao tabaco do seu marido, sem alergias farmacológicas significativas, é seguida em consulta de Pneumologia pela Doutora Helena desde 2014 por quadros de tosse acompanhada de expetoração nos últimos meses.Recentemente fez viagem a africa do sul.

Terapêutica realizada no domicílio: anti bacilares que cumpriu durante um mês e que depois foi suspenso em 2015.

2.4.ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai: o pai teve tuberculose a cerca de 8 anos

Irmão:o irmão faleceu há cerca de 15 anos atrás com tuberculose.

- DESENVOLVIMENTO

3.1 EVOLUÇÃO CLINÍCA

No dia 2 de Março pelas 23:01 horas, a senhora Apple foi encaminhada pelo SUB de Loulé ao SU por tosse seca, calafrios, fraqueza e febre. Ficou no Centro Hospitalar do Algarve - Unidade de Faro - Departamento de Medicina – Serviço de Pneumologia, por persistência de febre, referindo ainda dor no hemitorax direito, dispneia e hipersudurese.

Apresenta-se consciente, orientada relativamente ao tempo e ao espaço, eupneica em repouso, pele e mucosas coradas e hidratadas, colaborante com os cuidados que lhe fora prestados e independente nas suas atividades de vida diárias. Exame físico 120/70 mmHg, FC 100, SatO2 98% em ar ambiente, frequência respiratória de 19 ciclos por minuto, e com temperatura 38ºC.

Na primeira manhã de internamento apresentou acessos de tosse, com expetoração com características purulentas, respiração profunda mais controlada no final da entrevista. Ao longo da semana foi melhorando estas progrediram para mucosas, referiu pressão no hipocôndrio direito desde há cerca de duas semanas, que melhorou com decúbito lateral para direita e piorou com decúbito lateral para a esquerda.

Ao longo da segunda semana de internamento manteve acessos de tosse ainda com expetoração purulenta embora de menor volume, já sem dor do hipocôndrio direito e apirética.

Alimentou-se da dieta ligeira prescrita que tolerou. Higienizou-se no WC autónoma e independente nas suas atividades, esta utente sempre colaborou com os cuidados que lhe foram prestados.

Realizou exames direto da expetoração, Hemocultura Bacteriologia BK.

Na terceira semana iniciou anti bacilares (HRZE) a 20 de Março de 2017, resultado positivo do TAAN, foi encaminhada para o CDP, para rastreio de contatos.

Iniciou quadro de prurido generalizado e edema peri-orbitário direito, foi feita medicação anti-histamínica em SOS com melhoria.

Colheu expetoração para controlo.

Na semana seguinte apresentou-se melhor do prurido com redução do edema peri-orbitário, manteve apirexia, referiu coceira, com lesões visíveis devido ao prurido, mas melhorou significativamente desde a introdução do anti-histamínico. Aguardava-se resultados da expetoração colhida.

Foi feita avaliação analítica da função hepática no dia 31 de Março de 2017, resultados: sem alterações significativas. As análises de expetoração de controlo em exame direto apresentaram-se todas negativas. O RX do tórax apresentou melhoria radiológica evidente do infiltrado da metade inferior do hemitorax esquerdo, persistente no pequeno infiltrado superior direito.Hemo-dinamicamente estável: 112/60 mmHg, SatO2 99%, temperatura 36ºC, FC 110 b/min, e FR 19.

Dados aos resultados foi feito relatório e encaminhamento para o CDP e a senhora Apple teve alta clínica no dia 5 de Abril de 2017