CASO CLÍNICO AVC

...

um caso clínico para a analisar

os problemas do paciente, desenvolvendo diagnósticos, intervenções e planos

de cuidado de Enfermagem, baseado no NANDA, NIC e NOC para suas

dificuldades apresentas ao longo do acompanhamento e orientações a serem

seguidas em caso de alta.

Nota técnica classificação de risco paciente idoso:

O Protocolo de Manchester tem como principal objetivo determinar o tempo de primeiro atendimento médico do paciente de acordo com a prioridade clínica (gravidade). Esta metodologia beneficia os usuários, do sistema de saúde, reduzindo mortes evitáveis no serviço de urgência, e induzindo o aprimoramento dos fluxos internos dos serviços e dos processos de gestão das instituições.

O Sistema Manchester de Classificação de Risco lida com risco clínico e não com prioridade social, ou seja, uma paciente de 30 anos classificado na prioridade clínica muito urgente (laranja) será atendido primeiro que um idoso de 70 anos classificado na prioridade clínica pouco urgente (verde).

Entretanto, os pacientes idosos tem preferência de atendimento dentro da sua prioridade clínica. Pensando no exemplo acima, um paciente de 70 anos classificado na prioridade clínica pouco urgente (verde) poderá ser o primeiro a ser atendido dentro desta prioridade clínica.

Conforme o Estatuto do Idoso (Lei n° 10.741 de 1/10/2003), Título VI (dos Crimes), Capítulo II (Dos crimes em espécie), art. 97 aplica-se apena de seis meses a 1 ano quando deixar de prestar assistência ao idoso, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, em situação de iminente perigo, ou recusar, retardar, ou dificultar sua assistência à saúde, sem justa causa, ou não pedir, nesses casos, o socorro de autoridade pública. O cumprimento do Protocolo de Manchester está de acordo com o preconizado pelo Estatuto do Idoso, uma vez que, não infringe suas determinações. (ESTATUTO DO IDOSO).

Caso Clínico:

Paciente J. T. A., 80 anos apresenta HAS, Diabetes Melitus, Alzheimer, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Em uso de Besilato de Anlodipino 5mg, Furosemida 40mg, Memantina 10mg, Muvinlax e 16 UI (insulina). Paciente restrito ao leito, apresentou convulsões a cerca de 35 minutos na residência após relatar dor de cabeça intensa sem causa aparente, dormência nos braços, dificuldade de falar, perda súbita da força no Membro Superior Esquerdo(MSE). Alteração súbita da sensibilidade, com sensação de formigamento no MSE, alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar palavras para compreender as solicitações feitas pelos familiares, associado a vômitos. Não responsivo as solicitações verbais, eupnéico, febril, normocárdico, hipertenso. Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro, mucosas oculares hipocrômicas, escleróticas anictéricas, confuso, desnutrido, hipocorado, pele ressecada, apresenta lesão por pressão em calcâneo direito em região coccígea incisivo há duas semanas com piora progressiva, em investigação ambulatorial para infecção. Região cervical sem presença de gânglios palpáveis, tórax simétrico com boa expansibilidade e Murmúrio Vesicular Bilateralmente Diminuído (MVBD), à ausculta cardíaca Bulhas Rítmicas Normofonéticas (BRNF), abdômen plano, flácido e indolor à palpação, à percussão e presença de sons timpânicos. Acompanhante refere diurese e dejeções presentes e normais. Verificado sinais vitais: T: 38,8º, PA:160x80 mmhg, FC: 100, FR: 17.

Receituário médico fornecido pela família:

Manhã:

01 Besilato de Anlodipino 5mg (HAS);

01 Furosemida 40mg (HAS);

01 Memantina 10mg (Alzheimer);

500 ml de carbono e resina (crises convulsivas);

01 Muvinlax com água (intestino);

16 UI (insulina);

Almoço:

200 ml de óleo mineral;

01 Comprimido de Novalgina efervescente

Tarde:

Após o jantar um comprimido de Memantina;

01comprimido de Novalgina efervescente;

01 Muvinlax com água;

Prontuário:

• Classificação de atendimento realizado pela enfermagem:

Discriminador: Alteração súbita da consciência

Classificação: Laranja

•

Diagnóstico de Enfermagem – Mobilidade Física Prejudicada

Definida como limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades relacionado a controle muscular diminuído; prejuízo cognitivo, evidenciado por hemiplegia à esquerda.

Intervenções de Enfermagem:

• Assistência no autocuidado: Atividades essências da vida diária;

• Cuidados com a tração / imobilização;

• Cuidados com o repouso no leito;

• Posicionamento;

• Controle da Pressão;

• Controle da sensibilidade periférica;

• Controle de medicamentos;

• Cuidados com os pés;

• Prevenção contra quedas;

• Supervisão da pele;

• Terapia