Projeto Terapêutico Singular: Ouvir

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Avaliação Neurológica e muscular

Marcha: Marcha de Pequenos Passos.

Equilíbrio estático: Prova de romberg positiva.

Tonicidade: Musculatura normal.

Coordenação: Prova dedo-nariz sem alteração. Prova calcanhar joelho, movimentos alternados, não realizadas.

Reflexos: Plantar presente , Babinski negativo, Patelar presente. Aquileu, biciptal e triciptal não realizados. Glabelar: negativo.

Teste de força e movimentação: O exame flexor dos dedos foi realizado e a paciente possui força muscular e não possui dificuldade de movimentos, bem como movimentos de supinação. Em MMSS e MMII a paciente é capaz de extensão, flexão, adução e abdução sem maiores dificuldades. Prova de Kérnig e Laségue negativo.

Nível de consciência: Responde bem aos estímulos verbais, orientada, soube responder o dia da semana e do mês em que estávamos, sabia onde estava, porque estava ali, sem alterações de memória ou orientação. Paciente lúcida e orientada.

Exame da cabeça

Inspeção: Formato normal, couro cabeludo de coloração normal.

Palpação: Sem presença de abaulamentos, nódulos, cicatrizes.

Olhos: Mucosas normocorada. Teste de força normal, paciente conseguia abrir e fechar olhos de forma simétrica, conseguia manter fechados quando forçados a abrir, movimentação normal, sem presença de movimentos involuntário. Nervo óptico: Observada dificuldade visual quando objetos estão longe. Campo visual de 90º em ambos olhos. Nervo oculomotor, troclear e abducente: Pupilas fotorreagentes, paciente movimenta ambos os olhos de forma simétrica, pupilas isocóricas. Nervo trigêmeo: Movimentação normal. Reflexo córneo-palpebral normal. Nervo facial: Paciente consegue enrugar a testa, franzir supercílios. Possui simetria nas sobrancelhas quando movimentadas.

Nariz: Presença de vibrissas, mucosa normocorada, úmida, cornetas nasais bem visíveis. Nervo olfativo: O paciente foi capaz de sentir e identificador odores.

Orelhas: Simétricas, pouca presença de trágios, pequena quantidade de cerume, membrana timpânica bem visível e normal. Nervo Vestibulococlear: Normal, capaz de ouvir sons e identificar a sua origem.

Boca: Movimentação labial normal, simétrica. Paciente utiliza prótese parcial dental superior e inferior, mucosa normocorada. Nervo glossofaríngeo e nervo vago: paciente deglute bem, quanto ao reflexo do vômito é pouco tolerante. Nervo hipoglosso: sem alterações, se expressa normalmente.

Exame do pescoço

Nenhum nódulo ou anomalia a palpação. Tireoide com tamanho, consistência, mobilidade e superfície normal. Esternocleidomastóideo com movimentação e tonicidade normal. Paciente conseguiu encostar o queixo no peito sem problemas. Prova de Brudzinsky negativa. Nervo acessório: Gira sem dificuldade a cabeça para ambos os lados, consegue elevar ombro sem nenhuma deformidade.

Exame das mamas

Inspeção: Mamas simétricas, mamilos simétricos, coloração rósea. Contração dos músculos peitorais normais. A paciente relata presença de secreção no mamilo esquerdo, porém não incidiu durante o exame físico.

Palpação: Presença de nódulos palpáveis por toda a extensão da mama, em ambas as mamas.

Exame do Tórax e região costal

Inspeção: Tórax de formato chato. Presença de mancha hiporcrômicas em toda a extensão das costas. Presença de nódulo em região costal.

Palpação: Sem presença de deformidades, espaços intercostais bem palpáveis.

Respiração: Paciente eupneica, amplitude de respiração normal.

Expansibilidade torácica: Bilateral.

Frêmito toracovocal: Presente.

Ausculta Pulmonar: Realizado com a paciente sentada. Ruídos respiratórios bem audíveis, sem presença de ruídos roncos ou qualquer intercorrência.

Ausculta Cardíaca: Realizado com a paciente sentada. Bulhas cardíacas normofonéticas. Ausculta realizada na B1 – B2, mais audível na B1, e em todos os focos: Foco aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral e apical, mais audível nos focos tricúspide e mitral. Batimentos regulares, sem presença de galopes, estalidos ou outras anomalias.

Exame do Abdome

Inspeção: Abdome normal, cicatriz umbilical normal. Sem presença de abaulamentos.

Ausculta: Realizada ausculta em toda a região abdominal. Iniciando pelo cólon ascendente, transversal e descendente, e em todas as 9 regiões: hipocôndrio D , epigástrio, hipocôndrio E, flanco D, mesogástrio, flanco E, região inguinal D, hipogástrio, região inguinal E. Sempre respeitando o transito intestinal. Ruídos hidroaéreos bem audíveis, mais audíveis na região do cólon ascendente.

Palpação superficial: Realizada na mesma maneira da ausculta. Sem presença de anomalias.

Palpação profunda: Realizado: Palpação de fígado, palpação de baço, sinal de Blumberg, sinal de Murphy, sinal de Giordano, sinal de gersuny, manobra de rechaço todos com resultado negativo. Sinal de vascolejo e piparote sem alterações.

Percussão: Realizada em toda a região abdominal. Sons maciços na presença dos órgãos e sons timpânicos nos lugares característicos.

Exame Genital

Inspeção: Presença de pouca quantidade de pelos, bem distribuídos. Grandes e pequenos lábios normocorados.

Palpação: Sem presença de nódulos na região inguinal, monte de vênus e região anoperineal.

Sinais Vitais

Data

Pressão Arterial

Frequência Cardíaca

Frequência