Estudo e caso colelitiase

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2- Desenvolvimento

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM, ANAMNESE E EXAME FÍSICO.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

- Nome: M.S.B

- Unidade: Hospital de Base Luiz Eduardo Magalhães (HBLEM). Leito: F 07

- Sexo: Feminino

- Data de admissão: 01/04/2016 N° Prontuário: 90868/16

- Data de Nascimento: 18/11/1958 Cor: Parda

- Religião: Católica Estado Civil: Casada

- Grau de instrução: Ensino médio incompleto Profissão: Do lar

- Procedência: Rua Adilson silva, 97- Pau Brasil-Bahia.

- Diagnóstico Médico: Colelitíase. Clínica: Médica.

QUEIXA PRINCIPAL:

Dor em hipocôndrio direito associada à febre e vômitos há 8 dias, evolui com icterícia.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

A paciente relata que desde os 42 anos de idade descobriu que era Diabética, pois sentia com frequência polidpsia, polifagia, poliúria e tonturas. Após procurar o serviço de saúde e detectado DM a mesma foi medicada e orientada a realizar uma série de exames laboratoriais e a mensurar a glicemia diariamente durante um determinado período de dias, o qual constatou que a mesma era portadora da patologia. Foi prescrito medicamentos anti-hiperglicêmicos de uso contínuo, (nome, dosagens e modo de usar ignorados), orientada sobre a importância de mudanças nos hábitos de vida, mas a mesma não seguia a risca todas as orientações, não tomava os remédios corretamente e tinha uma alimentação irregular.

27/03/2016: Inicia um quadro de tonturas, algia em Hipocôndrio direito e náuseas, dirige-se ao centro de saúde do município onde foi atendida, medicada, solicitados alguns pedidos de exames laboratoriais e Ultrassonografia abdominal total posteriormente enviada para casa. Um dia depois, apresenta febre, êmese, icterícia, tonturas e algia em hipocôndrio direito de grande intensidade. Novamente recorreu à unidade de saúde onde foi transferida para internamento e conduta no HBLEM em Itabuna.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Relata que na infância teve Sarampo e Varicela devido à falta de imunização, pois, morava em local de difícil acesso. Refere internações anteriores em decorrências de crises de hiperglicemia. Nega traumas intervenções cirúrgicas ou alergias.

Observação: situação do cartão vacinal atual com imunização completa, (não visualizado).

HISTÓRIA MEDICAMENTOSA:

Informa fazer uso continuado de Glibenclamida 5mg 1 comprimido via oral duas vezes ao dia e Glicasida 1 comprimido via oral duas vezes ao dia. Relata que recentemente fez uso de Buscopan composto e Paracetamol sem prescrição médica.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

Nasceu de parto normal, tem vida sexual ativa, com parceiro fixo, tem três filhos (duas mulheres e um homem), sono mantido, eliminações vesicais e intestinais presentes (SIC).

ANTECEDESTES FAMILIARES:

Pai diabético, mãe faleceu em decorrência de trabalho de parto. Possui 6 irmãos todos diagnosticados com Diabetes Mellitus. Nega casos de demais doenças na família.

HÁBITOS DE VIDA:

Reside em casa própria, 07 cômodos com esposo e uma filha, mantida em boas condições de higienização, saneamento básico, eletricidade. Faz de 3 a 4 refeições por dia, faz higiene bucal após as principais refeições, toma banho diariamente, participa das missas aos domingos, nega tabagismo, etilismo e uso de outras drogas, não pratica atividades físicas.

EXAME FÍSICO

Em DLE, condições nutricionais hídricas e higiênicas satisfatórias, alerta, calma, consciente, orientada no tempo e espaço, responde as solicitações verbais. Ao exame físico: crânio normocefálico, couro cabeludo íntegro, face atípica. Mucosas oftálmicas hipocrômicas, escleróticas ictéricas, pupilas isocóricas foto reagente, cavidade auditiva íntegra, acuidade auditiva preservadas, cavidade nasal íntegra, acuidade olfativa preservada, cavidade oral com ausência de dentição língua hidratada. Pescoço móvel, linfonodos impalpáveis e indolores. Pele integra extremidades aquecidas e oxigenadas, turgor e elasticidade com características para a idade, fâneros íntegros. Tórax simétrico, expansibilidade mantida. A ausculta pulmonar murmúrios vesiculares, a ausculta cardíaca bulhas em 2Ts e normofonéticas, atimpânico a percussão, indolor a palpação, abdome globoso, flatulento, RHA (-) a ausculta, timpânico a percussão, doloroso á palpação. Genitália integra (sic) e desprovida de secreção. MMSSII simétricos, eutróficos, força e mobilidade diminuída. Apresentando icterícia generalizada, defesa no quadrante superior direito e sinal de Murphy (incapacidade de realizar uma inspiração profunda quando realiza compressão com os dedos embaixo da borda hepática). Em uso de acesso venoso em MSD fluindo SF 0,9%, 28 gts/min, sem sinais flagísticos. Refere pirose, astenia, anorexia e algia abdominal de moderada intensidade. Diurese presente e de cor amarelada, eliminações intestinais presentes de cor escuras e odor característicos, (SIC). Aferidos SSVV: P: 72 bat/min, (nomocárdica), T: 36,5°C afebril, R.19 inc/min, (eupnéica), PA. 120x70mmHg (normotensa). Deixada em repouso no leito em companhia da filha e aos cuidados da equipe de enfermagem.

Diagnóstico Médico

Colelitíase.

Prescrição Médica do dia 04/04/16

- R.R com cabeceira elevada 45º;

- Soro fisiológico 0,9% 1000ml em 24 horas;

- Monitorar débito urinário + balanço hídrico;

- Dieta branda, hipoglicêmica;

- Captopril 25mg 1 comprimido SL se PAS> 160mmHg ou PAD >110mmHgCateter;

- Ciproflaxacino 400mg EV 12/12hrs;

- Metronidazol 500mg EV 8/8hrs;

- Insulina Regular conforme