Modelo de contestação - cirurgia bariátrica negada

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Como observado na Resolução Normativa supracitada, para que seja obrigatória a cobertura do procedimento, o paciente deve preencher critérios do Grupo I e não estar contido em nenhum dos critérios do Grupo II.

Ora Excelência, não há nenhuma comprovação de que o Autor está de fato há 5 anos sem ingerir álcool ou utilizar de drogas ilícitas, além do fato de que não há também um laudo psiquiátrico atestando sua completa sanidade mental para suportar as consequências psicológicas que esta intervenção causa em um paciente.

Com a simples leitura dos fatos apresentados pelo Autor, se constata que não há os requisitos necessários para a realização do procedimento, além da falta de documentos comprobatórios que justifiquem a necessidade da intervenção cirúrgica em caráter de urgência, pois não há o risco de vida declarado.

Baseado no artigo 300 do Código de Processo Civil, tratando-se do “periculum in mora”, solicita o autor que seja declarada a procedência do pedido e deferida a tutela de urgência, porém não há o embasamento necessário para que se comprove o risco de vida do autor. Alega primordialmente que a obesidade mórbida pode acarretar diversos outros distúrbios, mas não há a comprovação de que o Autor é portador de nenhum distúrbio que lhe cause risco de vida.

O Autor de fato possui a idade necessária para realização do procedimento, porém não há indícios de que os tratamentos citados pelo Autor tenham sido efetuados por no mínimo 2 anos, e também que sua obesidade mórbida o acompanha há mais de 5 anos.

De acordo com a inicial apresentada pelo Autor, segundo seu entendimento, o contrato firmado com a Requerida prevê a cobertura do procedimento, porém há um equívoco crasso na interpretação do contrato pois o Autor alega que o procedimento denominado de “dermolipctomia abdominal” está coberto, entretanto se trata de um procedimento secundário e posterior a realização da Gastroplastia.

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Sendo assim, a alegação do autor é infundada, visto que há uma tentativa de inclusão do procedimento na cobertura, porém com fundamentação equivocada, confundindo a finalidade de dois procedimentos cirúrgicos distintos.

Portanto, resta evidente ser legítima a negativa de cobertura, uma vez que amparada pelas normas da ANS, atualmente vigente por intermédio da Resolução Normativa nº 387/2015, que constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde contratados a partir de 2/1/99, bem como para àqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à Lei 9656/1998, nos termos do artigo 35 da referida Lei e respeitadas às segmentações assistenciais contratadas.

III – Dos pedidos