A MEDIDA JUDICIAL ASSECURATÓRIA NAS OPERADORAS DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA

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Keywords: Health insurance. Judicial measure. Negative coverage

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.........................................................................................................................9

1 SAÚDE PLUMENTAR NO BRASIL................................................................................10

1.1 Historia do plano de saúde..................................................................................................10

1.2 Conceito de plano de saúde.................................................................................................11

1.3 Proteção pela Constituição..................................................................................................13

1.4 Aplicação do Código de Defesa do Consumidor................................................................15

2 DIFERENÇA ENTRE PLANO DE SAÚDE E SEGURO SAÚDE.................................18

2.1 Plano de saúde.....................................................................................................................18

2.2 Seguro saúde.......................................................................................................................19

3 COBERTURA ASSISTENCIAL........................................................................................21

3.1 Conceito..............................................................................................................................21

3.2 Negativa de cobertura.........................................................................................................25

3.3 Gráficos dos índices de negativa de cobertura....................................................................25

4 MEDIDA JUDICIAL ASSECURATÓRIA.......................................................................33

4.1 Conceito..............................................................................................................................33

4.2 Tutela Provisória.................................................................................................................33

4.2.1 Tutela de Urgência Antecipada........................................................................................35

4.2.1.1 Tutela de Urgência Antecipada Em Caráter Antecedente.............................................37

Conclusão..................................................................................................................................41

Referências................................................................................................................................42

ANEXO 1 Dados obtidos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS......................44

ANEXO 2 Dados obtidos do Tribunal de justiça o Estado do Rio de Janeiro – TJRJ.............46

ANEXO 3 Modelo de petição...................................................................................................53

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INTRODUÇÃO

O presente trabalho encontra relevância no grande desequilíbrio entre as partes: beneficiário (usuário do plano) e a empresa de planos de assistência a saúde (operadora), tanto pelo lado econômico quanto pela capacidade postulatória para ter seu direito resguardado.

O objetivo geral da presente monografia é analisar a crescente demanda de processos em face das operadoras de saúde no caso de negativas de cobertura. Tendo como objetivos específicos: (i) conceituar plano de saúde e seguro saúde; (ii) analisar gráficos dos índices de demandas; (iii) medidas judiciais cabíveis; (iv) jurisprudência.

Tentaremos apresentar de um modo simples, porém objetivo, de como o beneficiário de plano de saúde possa usar de seus direitos frente às grandes operadoras de saúde nos casos de negativa de cobertura em seus planos de saúde, tudo referente ao seu contrato e, ter seu direito resguardado perante as normas regulamentadoras do setor e do direito brasileiro, com a respectiva ação judicial necessária.

Nesse contexto, alguns pontos mais importantes no direito brasileiro valem ser destacada, assim como, a Constituição da República Federativa do Brasil, o Novo código de Processo Civil – NCPC, o Código Civil - CC, o Código de Defesa do Consumidor – CDC e a Lei nº 9.656/98 que regulamentou o setor, até então regidos apenas por contratos.

Também será abordada a tutela de urgência antecipada que é o remédio mais célere que se tem no ordenamento jurídico brasileiro, pois é aqui que encontramos a maior dificuldade do tema em questão em se tratando de direito a vida e do contrato firmado com referência nos ditames da lei.

A metodologia utilizada para elaborar a presente monografia foi a revisão da doutrina e da legislação vigente, bem como a analise de dados secundários obtidos na Agência Nacional de Saúde Suplementar e no Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro.

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1. SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

- HISTORIA DO PLANO DE SAÚDE

Em consulta ao site da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e no trabalho acadêmico de pós graduação de Borato, Nittina encontra-se pontos a cerca do marco histórico do Brasil, referente aos planos de saúde que teve seu início com a promulgação do Decreto nº 4.682, de 24 de janeiro de 1923, também chamada de A Lei Eloy Chaves que criou Caixa de Aposentadorias e Pensões para os empregados das empresas ferroviárias.

A característica