TRABALHO DE FUNDAMENTOS DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA: OSTEOMIELITE

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- OSTEOMIELITE

2.1 DEFINIÇÃO

A osteomielite é uma infecção que acomete os ossos e o canal medular. Sua evolução é rápida, e se não for tratada no início pode causar lesões graves, comprometendo a vida do paciente. Causada por bactérias, na maioria das vezes pela Staphylococcus aureus que se instalam nas articulações, gera um processo inflamatório que dependendo do tipo de bactéria e da defesa do organismo esse processo de evolução pode ser tornar um quadro agudo.

Em sua fase inicial, a osteimielite causa hiperemia local, exsudato, vasodilatação com infiltração para o interstício. A proliferação da bactéria leva ao edema das partes moles, que produz isquemia pela compressão dos vasos que estão presentes nessa região.

Quando a infecção atinge a cavidade óssea, causando necrose com presença de pus intrarticular o método mais eficaz é a drenagem articular seguida da antibioticoterapia para a cura.

2.2 CLASSIFICAÇÃO DA OSTEOMIELITE

É classificada em Hematogênica aguda, crônica, pós-traumática, pós-operatória, vertebral.

A hematogênica aguda é a forma mais comum, nesse caso são identificados focos infecciosos vindos de agentes externos, como respiratório, ferimentos, cutâneos, dentários e escoriações. Em outros casos não são observados agentes causadores da infecção, sendo ela hematogênica.

Na crônica, ocorre um retardo do tratamento da osteomielite aguda, isso irá ocasionar a cronificação do processo infeccioso, com boa parte do tecido necrosado comprometendo boa parte do tecido ósseo podendo acometer todo o osso longo (osteomielite pandiafisária).

A pós-traumática, a contaminação ocorre de ferimentos expostos da pele, tornando um ambiente ideal para a bactéria se instalar com maior facilidade.

Na pós-operatória a contaminação se dá pelo tempo prolongado de exposição dos tecidos com o ambiente contaminado, e pela colocação de pinos e parafusos em contato direto com o osso, fixadores externos e alongadores ósseos contaminados inseridos direto com no tecido ósseo.

A vertebral ocorre com mais frequência na coluna espinhal, podendo envolver duas vértebras próximas e um disco intervertebral. De origem hematogênica, ou por diabete mellitus, uso de drogas, instrumentação do trato urinário, e menos frequentes por laminectomia prévia, inoculação direta após ferimentos por arma de fogo, facada, durante punção lombar, mielograma e aortografia.

2.3 FISIOPATOLOGIA

Na osteomielite hematogênica aguda, existe um foco infeccioso por bactérias circulantes. Nos ossos longos, a região da metáfise é mais vascularizada, por ser uma área de crescimento. O foco da infecção inicial da doença acontece por pequenos êmbolos bacterianos não prosseguirem na circulação sanguínea; está então formada a osteomielite, após desenvolvimento da inflamação localizada com formação de exsudato e infiltração para o interstício.

Com o aumento da pressão intra-óssea, podemos determinar a área de isquemia e posterior necrose óssea, formando o abscesso intra-ósseo. Com a instalação da bactéria no osso, o organismo inicia um processo de defesa, leucócitos polimorfonucleares são acionados para tentar impedir que a proliferação da bactéria.

Essa fase tem duração de 48 horas. Como nessa fase não ocorreu uma necrose do osso, o tratamento pode ser feito com antibioticoterapia.

Quando há edema local, isquemia e necrose tecidual é formado o abscesso ósseo. O pus infiltra-se pelos canais de Havers e Volkmann seguindo posteriormente para o canal medular e espaço subperiosteal. O pus faz com que haja um descolamento do periósteo gerando mais necrose dos tecidos e chega a invadir partes moles, produzindo fístulas para o exterior.

Quando o periósteo é descolado, ocorre uma reação de neoformação óssea, chamada periostite. Com o descolamento do periósteo e isquemia que foi em decorrência do descolamento, há fragmentação óssea de vários tamanhos que sofrem necrose.

Essa evolução dura dias e até semanas. A mudança da fase aguda para a crônica acontece a partir da formação de osso necrosado por isquemia. Não se sabe ao certo o tempo exato dessa mudança, alguns autores consideram um tempo de 48 horas.

É importante que o diagnóstico e tratamento sejam iniciados antes que aconteça a necrose óssea e a invasão da infecção para o periósteo.

Invasão do osso acontece da metáfise para o canal medular e a diáfise. A placa epifisária funciona como barreira, que evita a invasão da epífise. Nas articulações como coxofemoral, tibiotarsal e glenoumeral onde há um espaço intraarticular livre, pode ocasionar em acumulo de pus nessa cavidade; nesse caso, pode ocorrer também artrite séptica.

2.4 ETIOLOGIA

Na teoria, a osteomielite pode ser ocasionada por todos os tipos de bactérias. A mais comum é a Staphylococcus aureus. Estreptococos do Grupo B, enterococos, pneumococos, gonococos, salmonela e pseudômonas também são causadores de osteomielite. Se o material for colhido com técnicas estéreis e antes de ser administrado antibiótico, fornecerá com exatidão o agente causador.

2.5 DIAGNÓSTICO

O aparecimento de achados clínicos da osteomielite hematogênica aguda segue o desenvolvimento da inflamação e está de acordo com a fisiopatologia. O diágnóstico é clínico e com ajuda de exames complementares laboratoriais e de imagem.

2.5.1 Dor

Normalmente é a queixa inicial. Aparece com instalação aguda e elevação de intensidade com o passar das horas. Não desaparece com analgésicos comuns e não se agrava em curto prazo. O paciente fica inquieto, mal humorado, inapetente e reduz suas atividades de rotina. Com a progressão apresentam-se sonolência e prostração. A hiperemia tecidual e a elevação da pressão intra-óssea causa a dor.

2.5.2 Impotência Funcional

Apresenta-se também na fase inicial. Agrava com a evolução. Quando aparece edema e infiltração de partes moles, passar a ser mais exacerbada, impedindo o exame da articulação mais próxima e impossibilitando a realização de movimentos ativos e passivos. Quando há envolvimento do membro