HIGIENE E SEGURANÇA DO TRABALHO

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Figura 2: representa a teoria das vulnerabilidades de Reason.

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Reason (1990) sugere que a maturidade do sistema de gestão inicia pela avaliação do pensamento organizacional de forma a evitar decisões gerenciais falíveis dando início a uma sucessão de falhas latentes que potencializarão a ocorrência de acidentes. Os “sistemas devem possuir barreiras, as quais são essenciais para proteger as vitimas em potencial, sejam estas as pessoas ou patrimônio dos perigos do ambiente”(Reason 1990). Barreiras que podem ser soluções de engenharia, tais como: sensores, travas, alarmes. Estas barreiras também podem ser pessoas, bem como, soluções administrativas. Essas barreiras quando bem implementadas atingem o seu objetivo final, no entanto, toda barreira possui uma fraqueza, por isso a teoria que a camada de proteção se parece com uma fatia de queijo suíço, os buracos são as falhas do sistema, e de acordo com a teoria de Reason eles se movimentam abrindo e fechando em momentos diferentes ao enfileirar várias fatias percebemos que os buracos não estarão, probabilisticamente, abertos e numa mesma posição de forma a se tornar uma janela entre o perigo e o dano todo o tempo.

ADAPTAÇÃO DA TEORIA

AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE (API)

A Prática 754 (API, 2010) foi um marco no que se refere a métricas de indicadores de segurança de processos. A mesma aproveitou os conceitos e as lições aprendidas com a teoria para estabelecer uma forma clara e objetiva para classificação de indicadores de processos. A norma mostra uma nova visão sobre a teoria do queijo suíço (HART, 2003). A mesma apresentou o modelo do queijo suíço em uma representação com discos giratórios com tamanhos de furos variáveis. Esta representação sugere que a relação entre as barreiras e o perigo é dinâmica. Desta forma, o tamanho do furo que representa a fraqueza de cada barreira está constantemente em movimento e consequentemente o alinhamento dos mesmos sempre mudando (HART, 2003).

Figura 3: Representação dinâmica da teoria do queijo suíço.

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Fonte: Adaptado de API (2010).

O lado esquerdo da Figura 3 ilustra a figura tradicional da teoria do queijo suíço enquanto o lado direito ilustra a figura do modelo dos discos giratórios (dinâmico). A parte superior direita da figura ilustra a liberação do perigo e a sua passagem por um dos furos (falhas) dos dois primeiros discos (barreiras). Entretanto, o mesmo não levou a um acidente, pois o furo (falha) do quarto disco (barreira) não estava alinhado com os anteriores. Já a parte inferior direita da figura ilustra a liberação do perigo com um perfeito alinhamento entre os furos (falhas) dos quatro discos (barreiras) levando a um dano ou acidente.

CONCLUSÃO

Os erros são considerados como consequências ao invés de causas, suas origens não são apenas das falhas humanas, mas por fatores sistêmicos que estão acima destas. O objetivo principal nestas situações não é aperfeiçoar o comportamento individual humano, mas tentar diminuir os “buracos” do queijo Suíço, os erros latentes, ao mesmo tempo em que se tentam criar novas barreiras de proteção de modo a impedir o seu alinhamento (Carneiro, 2010). As falhas humanas podem ser controladas, mas nunca eliminadas, o fato é mudar as condições sob as quais os seres humanos trabalham, a ideia central é a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas. Quando um evento adverso ocorre o importante não é quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam (REASON, 2000). A aprendizagem das organizações com estes incidentes deve ser contínua, para possibilitar a melhoria dos procedimentos, consciencializando-se de que mesmo que o erro consiga ser deletado e corrigido a maioria das vezes, pode eventualmente escapar por entre todos os “buracos” do queijo Suíço (Reason, 1997). Ainda enfatiza a necessidade de se desenvolver algumas habilidades mentais, nas quais as pessoas adquiram um alto grau de "inteligência do erro", potencializando a capacidade de vigilância e cautela nas pessoas de ponta, que representam a última barreira. Quanto menos furos existir, mais seguro será o sistema Reason (2004).

REFERENCIAS

https://run.unl.pt/bitstream/10362/9578/3/RUN%20%20Disserta%C3%A7%C3%A3%20de%20Mestrado%20-%20Vanessa%20Rodrigues.pdf

http://publicacoes.unigranrio.br/index.php/rcs/article/viewFile/2033/1175

file:///C:/Users/kellen/Downloads/simoneperufoopitz.pdf

https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/13546/1/19971060_ERMENANDO_SILVA.pdf

http://www.abepro.org.br/biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf

http://www.cpsol.com.br/upload/arquivo_download/1872/artigo_giovanni___ultimo[1].pdf

http://academico.escolasatelite.net/system/application/materials/uploads/12/est-ge-m3-d3-pi-aula-36-rev-final.pdf