SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM UMA PACIENTE COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E INSUFICIÊNCIA CARDIACA CONGESTIVA

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O estudo iniciou no dia 12-05-2017, no qual o paciente escolhido permitiu desenvolver o estudo de um processo de enfermagem frente a uma paciente acometida por Cardiopatia. Fizemos a anamnese e exame físico geral com ênfase na condição patológica da cliente estabelecida pelo diagnóstico médico, onde foram estabelecidas inferências acerca do diagnóstico de enfermagem e desta forma foi construído um plano de assistência e avaliação de enfermagem.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade. A SAE requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como individuo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, além de orientação e treinamento de equipe de enfermagem para a implementação das ações sistematizadas (TANNURE et al, 2011).O artigo 2º da Resolução COFEN nº 358/209 estabelece as etapas do processo de enfermagem e organiza-se em cinco etapas Inter relacionadas, interdependentes e recorrentes (EnfConcursos, 2015).

A Primeira Etapa do Processo de Enfermagem: Investigação (Anamnese e Exame Físico) – discute a respeito da investigação para identificar problemas e necessidades do paciente e assim, determinar seu estado de saúde. Descreve cinco passos que auxiliam e ordena o profissional enfermeiro: a coleta de dados, validação dos dados, agrupamento dos dados, identificação de padrões e comunicação e registro dos dados (ALVIM, ALS., 2013).

Segunda Etapa do Processo de Enfermagem: Diagnósticos de Enfermagem – descreve a evolução histórica de como os diagnósticos foram elaborados e desenvolvidos por enfermeiros. Também aborda os treze domínios utilizados no sistema de classificação NANDA e também os componentes estruturais que devem conter neste sistema (ALVIM, ALS, 2013).

Terceira Etapa do Processo de Enfermagem: Planejamento dos Resultados Esperados – foca na importância de realizar o planejamento de enfermagem após elaboração do diagnóstico. Através dos resultados esperados estabelecidos são realizadas prescrições de enfermagem para que a meta proposta seja alcançada (ALVIM, ALS, 2013).

Quarta Etapa do Processo de Enfermagem: Implementação da Assistência de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) – é descrito passos para realizar uma prescrição de enfermagem e implementá-la a fim de atingir a meta proposta (ALVIM, ALS, 2013).

Quinta Etapa do Processo de Enfermagem – Avaliação da Assistência de Enfermagem – aborda a etapa que consiste em acompanhar as respostas do paciente aos cuidados e avaliar se obteve bons resultados das prescrições de enfermagem. Deve ser realizado diariamente ou a cada novo contato com o paciente durante o procedimento do exame físico. Assim, será possível detectar cuidados que necessitam serem modificados, os que devem ser mantidos e os que foram finalizados, pois supriram as necessidades do paciente. Ou seja, o profissional deve avaliar o progresso, estabelecer medidas corretivas das prescrições, caso seja necessário, e sempre revê-las. Jamais se esquecendo de realizar as anotações no prontuário ou locais próprios (ALVIM, A.L.S., 2013).

2. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

2.1 ANAMNESE

Dia 12-05-2017 às 08:00h

M.B.S.S, 70 anos, sexo feminino, casada, de cor parda, evangélica, lavradora, nascida em Itiúba distrito da cidade de Jaguaquara- Ba, reside atualmente na cidade de Jequié, deu entrada no Hospital Geral Prado Valadares no dia 02 de Maio de 2017 com os diagnósticos de Insuficiência Cardíaca Congestiva e Doença Arterial Coronariana, tendo sido conduzida ao Emergência desta instituição pela sua filha, apresentando dispneia, disfasia, tosse pouco produtiva, dor abdominal atribuído ao acúmulo de gases, foi encaminhada da Emergência para a Clínica Médica Feminina.

Segundo M.B.S.S, há aproximadamente dois meses atrás vinha apresentando dispneia e fadiga, foi buscada orientação médica onde o mesmo prescreveu Captopril no sentido de obter melhora no quadro clínico, entretanto, a mesma apresentou reação alérgica ao medicamento levando-a ao agravo dos sintomas citados anteriormente.

Quanto aos antecedentes fisiológicos refere ter nascido de parto normal, menarca aos 13 anos, tendo sua primeira relação sexual aos 20 anos, onze gestações de parto normal e menopausa aos 55 anos.

Sobre seus antecedentes patológicos, relata que teve doenças características da infância como catapora, sarampo e caxumba e que já havia sido internada anteriormente devido à trombose no MID. Informa ainda casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) em familiares de segundo grau, mãe hipertensa e diabética.

Ao que tange ao seu passado vacinal, relata que tomou todas as vacinais condizentes à infância, enquanto na sua vida adulta à idosa fez uso da vacina contra HN1 no ano de 2016.

No que se diz respeito a suas condições de moradia e hábitos de vida, M.B.S.S. informou que reside com mais quatro pessoas em residência construída de blocos, possuindo luz elétrica, rede de esgoto e água canalizada, sendo o lixo retirado regularmente pelo serviço público de coleta. Nega etilismo e tabagismo. Refere que na infância banhava-se em rios, e que atualmente visita à igreja diariamente.

Em relação às suas expectativas, indagou ter esperanças na melhora do seu quadro clinico e logo ter alta hospitalar para retornar ao convívio da família, demonstrou ser bastante colaborativa tendo participação ativa durante todo o atendimento.

2.2. EXAME FISICO CEFALO-PODÁLICO

Dia 12-07-2017 às 09:00h

Encontrada no leito, em uso de gelco no dorso da mão direita, hipertensa, pouco dispneica, normotérmica, apresentando tosse seca e sibilante, incontinência urinária de urgência, respondendo as solicitações verbais satisfatoriamente, com tom de voz baixa e com rouquidão, memórias recentes e antigas preservadas no tempo e no espaço, expressão facial de tranquilidade, pele hidratada com tugor e elasticidade mantidos, evidenciando sinais de picadas de inseto em MMII, MMSS e abdômem, normolínea, musculatura eutrófica, rede venosa visível e palpável, boa mobilidade ativa, marcha lenta e arrastada devido ao seu