LAPAROTOMIA EXPLORADORA E SUA REPERCUSSÃO CLÍNICA: UM ESTUDO DE CASO

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O estudo de caso inicia-se com um diagnóstico definido por conduta médica e laudos de exames, contendo uma ampla quantidade de informações do usuário. Fez-se a escolha do paciente de acordo com o quadro clinico e pesquisaram-se maneiras e o como se poderia fazer diante disto, para se ter um bom prognóstico. A partir daí focou-se nos cuidados pós-operatórios.

Apesar do quadro inicial ser bastante crítico devido a sua gravidade patológica, mesmo com tantas recaídas que levaram o paciente a intercorrências, viu-se que dia a dia o seu quadro clinico teve melhoras, pois além dos cuidados da enfermagem e dos médicos o mesmo tem pouca idade e estava sempre consciente e orientado a qual isso ajudou bastante para melhor resultado.

Em seguida realizou-se a análise de todo o prontuário, a partir do primeiro dia de internação, do trans até o pós-operatório. Ao se iniciar a coleta de informações com o paciente, notou-se a dificuldade na deambulação e restrição ao leito pelo fato de o mesmo estar laparatomizado e por estar com Sonda Vesical de Demora. Encontrava-se ainda resistente a fornecer informações sobre o ocorrido, o que dificultou o entendimento da equipe durante o período. Diante desse caso, falou-se diretamente com sua acompanhante a qual também nos primeiros dias teve receio de passar informações sobre o quadro clinico do paciente, que nos cedeu informações.

Após serem colhidas todas as informações, foram elaborados os Diagnósticos de enfermagem de acordo com a taxinomia NANDA, visando o bem-estar do paciente, considerando os fatores relacionados e as características definidoras. Montando assim o plano de cuidados e as intervenções de acordo com o NIC chegando aos resultados esperados baseada na bibliografia do NOC. A completa assistência da equipe que lhe foi prestada permitiu ao paciente a sua melhora dia após dia, possibilitando a sua alta hospitalar em ótimas condições.

O estudo procura atender aos seguintes objetivos: Compreender a assistência de enfermagem baseada em evidências clínicas e nas respostas humanas ao paciente acometido por Laparotomia Exploratória e sua repercussão em cuidados de enfermagem no pós-operatório; identificar os diagnósticos de enfermagem baseados na Taxonomia da NANDA; estabelecer o plano de cuidados de enfermagem e traçar as intervenções de enfermagem.

OBJETIVO

Nesse contexto, o objetivo deste estudo é destacar a importância do cuidado de enfermagem e compreender a assistência baseada em evidências clínicas e nas respostas humanas ao paciente acometido por Laparotomia e sua repercussão em cuidados de enfermagem no pós-operatório.

3 MÉTODO

O presente trabalho trata-se de um estudo de caso, que de acordo com GIL (2002), consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira a permitir seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível mediante outros delineamentos já considerados.

Este estudo foi realizado durante estágio teórico-prático da disciplina de cirúrgica I, no HOSPITAL REGIONAL TARCÍSIO DE VASCONCELOS MAIA, no período de 31/08/2016 à 23/11/2016, sendo o mesmo associado a um estudo bibliográfico no qual foi pesquisado nas principais fontes teóricas atualizadas existentes na literatura, a partir da pesquisa realizada em bibliotecas on-line de livros da instituição de ensino FACENE/RN. Utilizaram-se informações colhidas no prontuário da paciente B.C. S, durante a anamnese e no exame físico pós-operatório. Fez parte dessa amostra um paciente, escolhido entre uma população de 05 pacientes distribuídos em 12 enfermarias onde cada uma delas continha de 3 a 6 leitos.

Os dados para construção do processo de enfermagem foram retirados a partir do prontuário, exames e entrevista feita com o paciente e acompanhante através do roteiro oferecido pelos professores do curso de acordo com a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta. Foi colhido, dados de identificação do paciente, história clínica do paciente atual e pregressa, e história familiar, queixas e estilo de vida social.

A partir dos dados colhidos, foram elaborados os Diagnósticos de enfermagem de acordo com o NANDA, visando o bem-estar do paciente, considerando os fatores relacionados e as características definidoras. Montando assim o plano de cuidados e as intervenções de acordo com o NIC chegando aos resultados esperados baseada na bibliografia do NOC.

4 RESULTADOS

Paciente B.C.S, 23 anos, 1º grau completo, solteiro, evangélico, sexo masculino, residente na cidade de Mossoró- RN, com saneamento básico funcionando, com nível social médio, com casa de alvenaria em bom estado de moradia, com relacionamento familiar. Deu entrada em 08/08/2016 as 22:20 foi atendido na urgência do Hospital Regional Tarcísio Maia procedente de sua residência, acompanhado por sua mãe, e encaminhado ao Centro Cirúrgico apresentando perfuração por arma de fogo. Foi realizada intervenção cirúrgica na região abdominal, laparotomia, sem intercorrências. No pós-operatório houve infecção e Pneumonia. Não informou nenhuma cirurgia anteriormente. Nega de história de doença familiar, informa não ter casos de neoplasias malignas em parentes de grau primário, sem casos de DM, HAS, consciente, orientado, em O² ambiente, taquipneico, febril, PA: 110 x 70mmHg, abdômen doloroso a palpação devido a perfuração na região do flanco direito. Em seguida o paciente foi entubado dentro do centro cirúrgico as 22h40min para a realização de laparotomia, sob anestesia geral, fazendo uso de sonda vesical foley nº 16, oxímetro de pulso e monitor cardíaco. A cirurgia teve início às 22h55min com duração de 2h15min, onde foi utilizado bisturi elétrico, não constando no prontuário médico o local da placa, a posição adotada foi decúbito dorsal anterior. Foi retirada o projeto, não havendo intercorrências durante o trans-operatório. Em relação ao pós-operatório imediato (URPA), paciente apresentava-se consciente, orientado, com condições cardiorrespiratórias satisfatória, isto é, eupnéico, ventilação espontânea, ritmo cardíaco regular, sem ruídos adventícios e murmúrios vesiculares audíveis.

Apresentando curativo ocluído em incisão mediana exploratória e fazendo uso de sonda vesical de demora. Já no pós-operatório mediato (após as 24 horas) foi retirada a sonda e mantendo o curativo, com sinais flogísticos, com secreção e sangramento. A paciente restrita ao leito a qual foi oferecida dieta líquida e pastosa sem gordura, porém foi suspensa devido rejeição. No dia 09/08/2016 ao exame físico