Estudo de Caso: Children's Hospital and Clinics (A)

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“ Assistência de saúde é um sistema muito complexo, e esses sistemas são, ela própria natureza, inclinados ao risco. A cultura de assistência médica deve ser uma em que todos trabalham junto para entender a segurança, identificar os riscos, e informá-los sem medo de culpa. Devemos enxergar caminhos para mudar todo o sistema quando objetivamos um índice zero de defeitos".

A equipe foi informada que os erros médicos aconteciam em todas as instituições de saúde e que eles podiam falara mais abertamente sobre eles, e com isso melhorar a assistência sem prejudicar os profissionais. Julie conduzia os grupos focais abordando o tema e desconstruindo a barreira que impediam as discussões sobre erros médicos. Em 1999 foram iniciadas entrevistas com profissionais de várias áreas, a fim de motivá-las e fazê-las refletir sobre modos criativos de enfatizar a segurança do paciente.

Os profissionais se sentiram aliviados, pois agora tinham um local seguro para conversarem sobre o tema. Eles tinham medo de discutir o assunto com os pais e acabar passando uma imagem de hospital não seguro.

Morath conseguiu a aprovação da direção do hospital para iniciar os grupos focais também com os pais. E no segundo semestre de 1999 ela iniciou o planejamento estratégico para definir as metas do hospital para os 5anos seguintes., e a segurança do paciente era um dos quatro principais pontos centrais. Ela criou a sigla SAFE (segurança,acesso, finança e experiência), cada parte significava compromisso do hospital com pacientes e familiares. Todas as partes tinham metas claras e as principais tarefas a serem realizadas.

O plano de segurança do paciente incluía zero defeitos na assistência clínica e medicamentos aos pacientes. A dificuldade de muitos era alinhar a gerência de suprimentos aos profissionais da linha de frente.

A diretoria aprovou o plano de segurança do paciente em setembro de 1999. Morath passou a criar a cultura em comunicação sincera sobre questões de segurança do paciente, desejava estabelecer um ambiente onde a prioridade fosse a aprendizagem através com os erros prévios, com isso criou o fórum de debate entre profissionais e colocou em prática a “comunicação sem culpa” para registrar erros médicos, mantendo sigilo, e sem efeito punitivo. Também criou um código para que os profissionais pudessem discutir os acidentes. Estabeleceu uma política de divulgação para comunicação com os pais sobre os acidentes médicos. Ela criou sessões para funcionários e a equipe clinica do hospital aprenderem sobre a situação atual das pesquisas sobre segurança médica e outros tópicos relacionados com a segurança do paciente.

O hospital implantou um novo relatório de segurança do paciente sobre eventos relatados e comentados pelo denunciante. Os “denunciados” não eram repreendidos de forma punitiva. Foram criados diálogos para que as pessoas pudessem discutir melhor as questões relacionadas com a segurança do paciente. Com a nova política de divulgação o hospital fazia contato com o familiar do paciente e explicava o ocorrido, o procedimento tomado e as descobertas a respeito da situação. Morath estabeleceu várias estruturas e processos para supervisionar e implementar o programa de segurança do paciente. Ela fez uma equipe central responsável por elaborar e aprovar as grandes mudanças políticas. O Comite de direção e segurança do paciente foi nomeado para supervisionar o programa. Morath era Diretora desse comite, juntamente com médicos, representante do sindicato dos enfermeiros, um membro da diretoria do hospital e um pai. Morath não tomava nenhuma decisão mais séria sem o consentimento do comite.

A comissão mista de autorização de organizações de saúde (the Joint Comission on Accreditation of health care organization, JCAHO) exigia que os hospitais investigassem os acidentes médicos graves, conhecidos como “eventos sentinela”.

O comite mudou seu foco do processo obrigatório de investigação, antes visava a identificação e repreensão das pessoas responsáveis pelo acidente, passando para uma análise confidencial sem culpa. Muitos profissionais gostaram da nova abordagem, mas, outros permaneciam receosos. O comite não tinha uma maneira sistemática de assegurar que as mudanças processuais recomendadas fossem colocadas em prática ou medir sua efetividade.. Além de não assegurar o impacto final na exposição jurídica do hospital.

Morath desejava melhorar a segurança do paciente reprogramando os sistemas e processos do hospital. Acreditava que o projeto motivaria todos a mudar a forma de pensar e agir uma questões questão de segurança. Ela queria que fossem focados nos processos internos da parte farmacêutica do hospital. Esperava descobrir oportunidades para simplificar processos já existentes.

Em novembro de 199 foi criada uma “equipe de ação para segurança” na unidade de hemato-oncologiade Mineápolis. A equipe era composta por oito funcionários de diversas áreas. Após as reuniões eram discutidas as situações e as possíveis melhorias. Também foi implementado o “diário de acertos” a fim de obter informações que pudessem ser usados, para evitar erros de medicação. O líder de cada equipe de ação para segurança, periodicamente, reunia os diários de acerto e revisava os registros e resumia a informação preparando para a próxima reunião. Em janeiro de 2001 Morath estava satisfeita com o compromisso e dedicação toda do comite, ao mesmo tempo percebia questões controversas, entre ela e o comite. Eles se confrontavam em alguns temas centrais. Na divulgação e risco jurídico onde o comite questionava sobre os benefícios de uma maior divulgação para as famílias e cm isso aumentar o risco de ações judiciais. Responsabilidade onde os gerente e administradores também tinham medo de que o sistema de comunicação sem culpa subestimasse sua capacidade de responsabilizar o funcionário por desempenho moderado, já os familiares queriam identificar o culpado. O comite tinha dificuldade de tentar medir a eficácia do programa de segurança do paciente. Morath não consegui se dedicar em, tempo integral para o Hospital, então foi necessário contratar um profissional para tempo integral e se tornar diretor do Comite, Dr Eric Knox foi o escolhido. Assim Morath em 10/01 pode voltar sua atenção ao caso de overdose de morfina do paciente Mathew.

Discussão

O caso do Children´s hospital descreve as principais etapas de uma iniciativa destinada a transformar a organização e aumentar a segurança do paciente. Levanta questões interessantes sobre a forma de incentivar discussão franca sobre falhas, continuando

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