Children´s Hospital and Clinics

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Morath começou a juntar dados dos estados atuais de segurança dos pacientes, desfez barreiras que inibiam as pessoas em discutir os incidentes médicos, solicitou uma pesquisa de mercado e recrutou uma enfermeira experiente e graduada para conduzir grupos focais. Morath envolveu muitas pessoas no processo e as motivou a pensar criativamente sobre modos de enfatizar a segurança do paciente. Os funcionários começaram a se sentir seguros e aliviados por existir esse espaço para debater suas experiências com erros. Morath comentou sobre o impacto dos grupos focais:

“A medida que conduzimos esses grupos, meu escritório tornou-se um confessionário. Gente que esteve envolvida com acidentes médicos, mesmo em lugares e tempos distantes daqui, trouxe suas experiências de forma vívida. A necessidade de falar das ocorrências era tão importante pra elas... é devastador falhar com um paciente, especialmente quando é uma criança.”

Os funcionários tinham receios de como os familiares iriam lidar com as especulações sobre existir um grupo no hospital fazendo estudos sobre segurança dos pacientes, mas Morath conseguiu autorização e apoio da direção para conduzir um grupo focal com os pais, onde debater seus medos e seus pontos de vista. Com a integração entre o grupo de funcionários de dos pais, Morath obteve resultados relevantes para realçar processos e sistemas já existentes e amenizar os problemas jurídicos.

Morath lançou uma estratégia para definir metas da organização para os próximos 5 anos.

Criou a sigla SAFE(“seguro” em inglês) para resumir 4 partes do plano estratégico. SAFE significava Segurança, Acesso, Finanças, e Experiência. Cada parte representava uma promessa a família. Na Segurança “não causar danos”, Experiência “nada para mim sem mim” enfatizando o compromisso de envolver os familiares e o paciente nas decisões que a equipe médica faria sobre assistência de saúde. Acesso envolvia eliminar adiamentos, aperfeiçoamento do tempo de ciclo e aumento do atendimento por ano. Financeiro, estabelecer metas relacionadas ao fluxo de caixa, e retorno de capital e produtividade.

Em 2001, um episodio de erro ocorre, a enfermeira Ginny Swenson transmite um pedido de procedimento para um o enfermeiro Patrick O´Reilly, onde ela explica “O Dr. Ellington passou uma receita de 0,8 miligramas de morfina por hora” para o paciente Matthew, 10 anos. Sweson, intrui O´Reilly a programar a bomba de infusão eletrônica para que Matthew recebesse a dosagem de morfina prescrita. A criança foi deixada sozinha com o enfermeiro para ser realizado o procedimento, porém o´reilly não estava familiarizado com o equipamento, solicitou a ajuda de uma terceira enfermeira Molly Chen, que também não estava habituada a manejar o equipamento, mas ainda sim programou a bomba. Chen usou informações do rotulo para fazer o calculo de concentração. Como pedia o protocolo de segurança, uma segunda pessoa deveria refazer os cálculos e OReilly o fez. Chen voltou aos seus afazeres e O´Reilly auxiliou Matthew. Após alguns minutos o enfermeiro notou que a criança estava com o rosto azul, Matthew sofria uma parada respiratória. O´Reilly fica apreensivo e logo após Dr. Elligton chega e confirma que a dose ministrada foi maior que a prescrita e ministrou uma outra droga para reverter o efeito da morfina, então Matthew consegue se recuperar do erro ocorrido.

Morath direcionou sua atenção para o caso. Ela aguardava a chegada dos pais de Matthew, enquanto isso antecipava as duras perguntas que poderiam fazer: “quais são os nomes das pessoas responsáveis pela overdose de Matthew? Como podem ter cometido um erro tão grave? Como vai responsabiliza-las por esse erro quase fatal? É verdade que os mesmos médicos e enfermeiros podem estar tratando de Matthew agora, e se for o caso, o que você fará a respeito?”

Morath refletia a dias sobre, como deveria responder as perguntas e qual seria a abordagem correta nessa situação?

Acredito que o que ocorreu com Matthew, foi uma sucessão de erros, que poderia ter sido evitada se; o médico delegasse pessoalmente a informação para o profissional que iria efetuar de fato o procedimento, e que esse profissional fosse uma pessoa experiente no procedimento e familiarizado com os equipamentos que iria utiliza, não sendo, que no mínimo fosse franco com o médico e solicitasse seu auxilio no procedimento.

Penso que agora Morath, terá que expor o ocorrido de forma franca para os pais de Matthew, e frisar o quanto este erro os fez crescer e os auxiliará no mesmo tipo de procedimento daquele dia em diante.