ESTUDO DE CASO: HÉRNIA DISCAL

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Especificamente sobre a enfermagem, recordasse que o Currículo Mínimo de Enfermagem sofreu uma reformulação, com a resolução do Conselho Federal de Educação nº 314/94, em que a disciplina Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem, que integra a Área Fundamentos da Enfermagem, passam a fazer parte de um dos conteúdos programáticos obrigatórios. Além disso, considera-se que a enfermagem deve utilizar estratégias de metodologia científica para subsidiar suas ações. Dentro deste contexto, os estudantes de enfermagem precisam ser preparados para realizar uma propedêutica vertebral sistematizada, empregando métodos semiológicos específicos (ALEXANDRE; MORAES,2001).

A seguir passo a relatar o estudo de caso realizado com prontuário de um paciente com histórico de dores na lombar, apresentando diagnostico de Hérnia Discal, sem nenhuma outra patologia relacionada, internado há um dia em Ortopedia do Hospital Municipal Doutor Carmino Caricchio para realizar cirurgia na L4e L5.

O presente estudo foi realizado no 8ª semestre no Curso de Graduação em Enfermagem na disciplina de Estágio Profissional II, tendo como finalidade o desenvolvimento da sistematização da assistência e gerenciamento de enfermagem. O estudo foi realizado através do prontuário do paciente, entrevista com o paciente, exame físico, classificação dos diagnósticos e intervenções de Enfermagem.

2. OBJETIVO

Este estudo de caso tem como objetivo:

- Classificar os diagnósticos segundo a North América Nursing Diagnoses

Association (N A N D A).

- Fundamentar os diagnósticos relacionando-os ao diagnóstico de enfermagem classificado.

- Elaborar a prescrição de enfermagem com intuito de intervir e armazenar as alterações apresentadas pelo paciente em estudo.

3.0 COLETA DE DADOS

Uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente (Enfermagem) chamado anamnese que possui com o propósito de iniciar o diagnóstico de uma doença (Diagnóstico de Enfermagem). Na anamnese o profissional de saúde irá buscar resgatar os fatos que se relacionem com a doença.(FARIA, 2016).

3.1 Histórico do paciente

Paciente G.C.A., 29 anos, internado ás 11h00min horas do dia 26/09/2016 no Hospital Municipal Doutor Carmino Caricchio no setor de ortopedia em São Paulo, possui diagnóstico de Hérnia Discal; Refere que começou a sentir dores na região lombar em 2014 e começou a se medicar com anti-inflamatórios, porém a dor se agravou então, no final do ano de 2014 passou em consulta no Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto, foi encaminhado para ortopedia onde realizou fisioterapia. Em 2015 voltaram as dores fortes na lombar. Há 9 meses paciente foi encaminhado para o Hospital Municipal Doutor Carmino Caricchio. Após foi diagnosticado com Hérnia de Disco em L4 e L5 e ficou no aguardo de vaga para cirurgia.

A.P. (Antecedentes Pessoais):

Nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas e comportamento de risco. Nega alergia a medicamentos.

A.F. (Antecedentes Familiares):

Mãe com HAS.

Exames Realizados:

-Tomografica computadorizada em 01/09/2015

- Hemograma S/A em 26/02/2016

- Cardiograma S/A em 24/06/2016

3.2 – Exame Físico (dia da cirurgia)

- Sinais Vitais: PA: 110x70; FC: 92 bpm; FR: 29 mpm; Tº: 35,5ºC.

- 2° DIH (27/09/2016)

- Kanban 1.

Paciente consciente, calmo, orientado em tempo e espaço, contactuando verbalmente, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, couro cabeludo sem descamação ou sujidade, acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentição própria, com boa higiene. Refere estar de jejum desde ás 20:00 de ontem. Pescoço normal sem gânglios palpáveis. Tórax simétrico com boa expansibilidade torácica, RM+; Ausculta cardíaca BRNF 2T S/S, MV+ sem ruídos adventícios. Abdome plano, flácido, com som timpânico e presença de ruídos hidroaérios presentes, sem dor a palpação. Pele íntegra, boa perfusão periférica, MMII sem edema ou lesão. Refere também ansiedade devido à cirurgia marcada e dor moderada em região lombar. Analgesia prescrita de horário.

3.3 Exame Físico (Após Cirurgia)

- Sinais Vitais: PA: 110x80; FC: 102 bpm; FR: 24 mpm; Tº: 35,3ºC.

- 3° DIH (28/09/2016)

- Kanban 1.

Paciente consciente, orientado em tempo e espaço, bem humorado, comunicativo, afebril, eupneico, níveis pressóricos normais, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, couro cabeludo sem descamação ou sujidade, acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentição própria, com boa higiene. Refere nervosismo devido a imobilidade prescrita pelo médico com duração de 12 horas. Relata que aceitou pouco o desjejum. Relata também sentir dor moderada na região lombar onde realizou a cirurgia. Sem gânglios palpáveis. Torax simétrico com boa expansibilidade torácica, RM+; Ausculta cardíaca BRNF 2T presença de ruídos adventícios. Abdome plano, com RHA+, indolor e timpânico. Permanece com SVD, aspecto límpido. Mantém dois AVP no MSD. Sem presença de edema em MMII. Refere vontade de melhorar rapidamente para voltar a suas atividades diárias.

4.0 Medicações

MEDICÇÕES

DOSE

HORÁRIO

DIPIRONA

1G

6/6H

OMEPRAZOL

120MG

MANHÃ

TRAMADOL