ESTUDO DE CASO – ALA H

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L. A. B, 46 anos, masculino, pardo, católico, pintor, atualmente reside na quadra 1306, plano diretor Sul de Palmas – TO.Paciente internado no dia 12/08/2015 no Hospital Geral Público de Palmas – HGPP na ala H proveniente da sala amarela, onde estava desde o dia 06/08/2015, sem acompanhante com diagnóstico de Derrame Pleural, Neoplasia Pulmonar e suspeita de Pneumonia, nega qualquer processo alérgico e qualquer antecedente patológicos e uso de medicamentos. Nega também consumo de Drogas, etilismo e tabagismo.

Segundo o SAMU, que o trouxe,foram acionados e por volta das 07h15min saíram da base. Às 07h30 minutos chegaram a residência do L.A.B. que se encontrava verbalizando, orientado, porem com dor abdominal, relatando 10 episódios de vomito, “pele fria”, episódios de diarreia e que esteve internado no HGPP por problemas pulmonares há 15 dias. Pressão arterial: 140 x 100 mmHg;Dextro: 102; Glasgow: 15.Encaminhado ao HGPP, para a avaliação do quadro.

3. EXAME FÍSICO

Dia 20/08/2015. 14h15min.Consciente, orientado, acianótico, anictérico, deambulando sem auxílio, taquipnéico, febril, hipertenso, corado, hidratado. Aceitando a dieta oferecida.

- Cabeça e Pescoço: Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico, sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries, gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de linfonodos palpáveis e visíveis, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

- Tórax: Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV ( + ) com presença de estertor, dolorido em base esquerda. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos.

- Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis. Unhas aparadas e fortes, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSD.

- Abdome: Indolora palpação, com presença de RHA em todos os quadrantes. Presença de dor em rebordo costal.

- Funções fisiológicas: eliminações intestinais presentes, diurese de coloração amarelo com odor característico.

- Membros Inferiores: com movimentação e força reduzida, apresentando dor nos pés, sem presença de edema, unhas aparadas, com boa higienização.

- Sinais Vitais: Febril 37,8 ºC;taquicárdio 108 bpm;taquipnéicoFR: 24rpm; Hipertenso: 140x100 mmHg.

4. QUEIXA PRINCIPAL

Dor abdominal, febre, hepigastralgia moderada, tosse e dispneia.

5. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

O médico solicitou raio x de tórax, ultrassom de abdômen total, tomografia computadorizada (TC) do tórax e coleta de exame para HIV após admissão do paciente. Solicitado parecer da Pneumologia.

- O raio X apresentou derrame pleural extenso em Hemitorax Esquerdo;

- TC apresentando grande área com derrame pleural em hemotórax esquerdo;

- O ultrassom mostrou estudo ecográfico compatível com derrame pleural a Esquerda;

- A ausculta pulmonar tem-se Murmúrios Vesiculares diminuídos em 1/3 médio e abolido em base esquerda. Ausculta de Atrito em hemitórax bilateral;

- Resultado dos dois teste HIV: Reagente;

- Exame Adenosina Deaminase- ADA: 36

O parecer da Pneumologia confirmou a suspeita diagnostica de derrame Pleural.

6. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente com história de diarreia, tosse, mal estar e febre no dia anterior ao da internação atual. Relata internação no HGPP 15 dias antes com suspeita de Tuberculose. Recebeu alta e estava em acompanhamento ambulatorial pela pneumologia. Paciente não sabe relatar seu diagnóstico anterior. Ao ser admitido no HGPP apresentou P.A.: 140x100 mmHg; Pulso: 84; Temperatura: 35.1 °C; SatO2: 92%; Glicemia: 101.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

O pai sempre apresentou ótima saúde, faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega que o pai tenha hipertensão e diabetes. A mãe também goza de ótima saúde segundo o paciente.

8. ANTECEDENTES PESSOAIS

Nega tabagismo, etilismo, alergias ou uso de drogas, hipertensão e diabetes. Relata que sempre teve ótima saúde.

9. ANTECEDENTES SOCIAIS

Mora sozinho em uma casa própria de alvenaria na zona urbana, possuindo saneamento básico parcial, tendo disponível apenas água encanada e não esgoto. Relata que é profissional autônomo trabalhando como pintor.

10. REVISÃO DE LITERATURA

- Fisiopatologia

Fisiologicamente existe equilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural; de modo a manter constante a quantidade e concentração proteica do fluído pleural. Os movimentos respiratórios, pela alternância da inspiração e expiração, facilitam a reabsorção do líquido e das partículas, assim como a sua progressão nos linfáticos.

Os mecanismos envolvidos no aparecimento do liquido são geralmente, aumento da pressão hidrostática dos capilares sanguíneos e/ou linfáticos; diminuição da pressão oncótica das proteínas do plasma; aumento da permeabilidade capilar; aumento da pressão negativa no espaço pleural; bloqueio da drenagem linfática e passagem de liquido a partir do espaço peritoneal.

Ambas as membranas pleurais consistem de parte simples de células mesoteliais. Sob circunstâncias normais, não existe contato entre a pleura parietal e a pleura visceral, por existir quantidade mínima de líquido no espaço pleural (0,1 a 0,2 mL/kg). Esse líquido tem equilíbrio dinâmico, com influxo igual ao efluxo e com produção aproximada de 1 litro/dia.

A mecânica pulmonar e as trocas gasosas são pouco afetadas pelo derrame pleural, a não