HUMANIZAÇÃO E CUIDADO EM SAÚDE Children´s Hospital and Clinics

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implementado; uma linguagem que contribuísse para melhor compreensão, com o incentivo de palavras mais brandas no vocabulário também foi incentivada; assim como uma política de divulgação de forma controlada de erros médicos.

“Normalmente, os advogados do hospital recomendavam que os funcionários dessem muito poucos detalhes para as famílias e que nunca admitissem nenhum erro. Sob a nova política de divulgação, o hospital entrava em contato com a família logo após o incidente...”

Morath também desenvolveu várias estruturas e processos para supervisionar e implementar o plano de segurança do paciente. Criou o Comitê de Direção de Segurança do Paciente (PSSC), que teve total apoio de Nelson, que seria responsável por supervisionar o programa de segurança e incluía na sua composição muitos médicos e também líderes do sindicato dos enfermeiros. Estudos de Foco de Ocorrência também foram criados, conduziam investigações após acidentes médicos graves, conhecidos como “eventos de sentinela”.

O projeto de administração de medicamentos, o terceiro maior componente do programa, tinha como meta atingir zero falhas. Morath pretendia com isso demonstrar como a organização poderia melhorar a segurança do paciente reprogramando os sistemas e processos do hospital. As equipes de ação para segurança, que foi criada por Casey Hooke, especialista em enfermagem clínica, tinha encontros mensais com objetivo de discutir questões de segurança de medicações. Além disso, também foi implementado um diário de acertos, com objetivo de capturar informações que pudessem ser utilizadas para evitar erros de comunicação.

Já em 2001, Morath estava bem satisfeita com o nível de compromisso e resultados obtidos do programa de segurança do paciente, contudo questões relacionadas a divulgação e riscos jurídicos, responsabilidade dos administradores do hospital, mensuração de resultados e liderança foram levantadas. Havia um receio sobre o real benefício de uma maior divulgação de erros médicos, que poderiam aumentar risco de processos judiciais. Gerentes e administradores do hospital também tiveram temor que esse sistema de comunicação pudesse subestimar a capacidade de responsabilização de funcionários por erros ocorridos ou desempenho inadequado. A eficácia do programa também passou por dúvidas, levantando questões de os resultados obtidos com o programa realmente justificam os seus custos. E por fim, o hospital enfrentava um desafio sobre a liderança do programa, pois Morath tinha muitas responsabilidades no hospital pelo seu cargo de diretora, o que lhe fez procurar um sucesso, quando contratou o Dr. Knox, que era um especialista em partos de alto risco aposentado, para comandar o programa no hospital.

Com isso, o case aborda através de um caso real ocorrido, assim como detalha todo o processo de implementação do programa de segurança no hospital, que serviu de base para apuração do caso de overdose de morfina de Matthew.