Trabalho acadêmico apresentado à disciplina de Fundamentos em Reumatologia

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2.3 ETIOLOGIA

Existem duas causas principais para a osteomalácia: a falta de vitamina D e os níveis baixos de fosfato. A deficiência de Vitamina D pode ser devido a desnutrição, e a mal absorção (ela é lipossolúvel, sendo pouco absorvida em situações com esteatorréia, como a insuficiência pancreática, doença hepática colestática, pós-gastrectomia, doenças da parede intestinal como a celíaca, enterite regional e a síndrome do intestino curto).

Além desses fatores, a síntese endógena inadequada, devido a baixa exposição, comum em idosos e em locais de inverno prologando, e mais, doenças hepáticas e renais. O consumo aumentado também é observado, como em pacientes que usam anticonvulsivantes, que aceleram as enzimas microssômicas, o que acaba aumentando o metabolismo da vitamina D.

Pode estar também associada à deficiência de fosfatos, ou a hipofosfatasia, que é a deficiência da fosfatase alcalina, e por fim, associada a tumores, como os mesenquimais, fibromas, câncer de próstata e etc, que causam osteomalácia associada à hipofosfatemia.

2.4 DIAGNÓSTICO

Exames de sangue para verificar os níveis de vitamina D, cálcio e fósforo no sangue podem ajudar a diagnosticar a osteomalácia e outros distúrbios ósseos. Também podem ser feitos exames para isoenzimas da fosfatase alcalina. Nesse caso, altos níveis indicam osteomalácia. Outro exame de sangue pode verificar os níveis de hormônio da paratireoide, sendo que níveis elevados estão associados a insuficiência de vitamina D e outros problemas relacionados.

Radiografias e outros exames de imagem podem revelar pequenas fissuras nos ossos do corpo. Essas fissuras são chamadas zonas de transformação de Looser. As fraturas podem começar nessas fissuras, mesmo com pequenas lesões.

Uma biópsia óssea pode ser necessária para diagnosticar com clareza a osteomalácia. Uma agulha é introduzida através de pele e do músculo, chegando até o osso, para obter uma pequena amostra. Essa amostra é colocada em uma lâmina e examinada ao microscópio. Normalmente, uma radiografia e exames de sangue são suficientes para o diagnóstico, e a biópsia óssea não é necessária.

2.4.1 Quadro clínico

A osteomalácia muitas vezes pode ser assintomática. Porém, quando sintomática, apresenta-se com os sintomas de dor óssea difusa, geralmente mais pronunciada na coluna lombar, pelve e extremidades inferiores, onde podem ocorrer fraturas com um trauma mínimo; e fraqueza muscular, com característica proximal, também podendo ser acompanhada de hipotonia, atrofia e desconforto à movimentação. Um sinal clínico importante é dor à palpação desses locais. Deformidades esqueléticas são raras, porém podem ocorrem em pacientes com osteomalácia de longa duração tais como, geno varo ou valgo, coluna com escoliose, hipercifose torácica e hiperlordose lombar.

2.4.2 Quadro radiológico

A osteomalácia pode apresentar baixa densidade mineral óssea com adelgaçamento do córtex, alterações nos ossos corticais e trabecular, do esqueleto axial e apendicular. Existem achados radiológicos mais específicos, onde encontramos mudanças nos corpos vertebrais e a zona de Looser, que são mais característicos da osteomalácia e são mais encontrados no colo femoral, porém podemos encontrar em outros ossos.

Alguns sinais radiológicos são clássicos da osteomalácia, como os aumentos da transparência do osso, em forma de tiras, principalmente no colo do fêmur, e curvatura das costelas. Deve ser realizada a radiografia do esqueleto inteiro, observando a existência de fratura, pseudofratura, epífises radiopacas, ossos longos arqueados e achatamento vertebral.

A biópsia óssea pode ser necessária para o diagnóstico definitivo de osteomalácia, mas normalmente um raio x e exames de sangue são suficientes para mostrar a existência dessa patologia.

2.5 TRATAMENTO

O tratamento fundamenta-se na correção do distúrbio metabólico básico. Na forma mais comum, por deficiência de vitamina D. O tratamento consiste na reposição de vitamina D, cálcio e aumento da exposição diária ao sol.

A reposição de vitamina D é eficaz e apresenta custo significativamente menor.

Após o fechamento das epífises ósseas, o tratamento objetiva apenas o controle dos sintomas de hipofosfatemia, sendo que pacientes assintomáticos não necessitam tratamento. Nos casos de raquitismo ou osteomalácia associados a neoplasias o tratamento é o da doença básica.

2.5.1 Tratamento medicamentoso

2.5.1.1 Fármacos e esquema de administração

- Vitamina D: A dose recomendada de vitamina D é de 2000 a 5000UI/dia até a melhora das lesões radiológicas, passando-se então para uma suplementação de 400UI/dia. Também pode ser utilizado esquema de uma dose única de 600.000UI de Vitamina D, podendo ser repetida a cada 4 - 6meses.Não existe comercialmente disponível no Brasil preparação de vitamina D isolada. As formas disponíveis são em associação com carbonato de cálcio ou vitamina A. Até que tenhamos este produto industrializado disponível recomenda-se utilização de combinações das apresentações existentes tomando-se cuidado para evitar a super dosagem tanto da vitamina A quanto do cálcio.

- Calcitriol: Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo I recomenda-se: dose inicial de 1mcg/dia em crianças com peso inferior a 10kg e 2mcg/dia em crianças maiores, mantida até melhora das lesões radiológicas, seguindo-se dose de manutenção de 0,25 - 1mcg/dia. Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo II recomenda-se: dose inicial de 2mcg/dia, sendo que doses superiores podem ser necessárias em casos refratários. Para a hipofosfatemia ligada ao X recomenda-se: duas doses diárias de 10 - 20ng/kg/dose.

- Carbonato de Cálcio: A dose recomendada para tratamento do raquitismo por deficiência de vitamina D é de 1000mg/dia. No raquitismo dependente de vitamina D tipo II pode ser necessária dose maior de até 3000mg/dia.

- Fósforo: A dose recomendada para o tratamento da hipofosfatemia ligada ao X é de 40 mg/kg/dia de fósforo elementar divididos em 4 - 5 doses. Não existe apresentação comercial disponível de fósforo elementar no Brasil.

2.5.1.2 Monitorização

A monitorização do tratamento do raquitismo e da osteomalácia