Trabalho de saúde do idoso - estudo de caso

...

Segue aos cuidados da equipe

20/10/2017

VISITA DIURNA

- DI 14/10/2017

- Tonteiras e hemiplegia à direita com desvio de comissura labial á direita

- DM usa Metmorfina 850 mg 1x ao dia a noite

- Tratamento com gastrite com H.PYLORI

- Alérgico á Dipirona

- ECG 14/10 ritmo sinusal + aumento atrial esquerdo

- Carótida e placa ecogênica

- Ecocardiograma diâmetros cavitários normais FE 70%

- Espessamento leve valvar

ULTIMAS 24H: afebril,dois escapes glicêmicos 20 UI, normotenso

Ao exame: lucido, orientado, estável, eupneico, normotenso, afebril, mantendo desvio de comissura labial á direita e queixa de diplopia

ACV RCR em 2T

AR MVUA S/RA

ABD flácido e peristáltico

MMII sem edema e panturrilhas livres

LAB: 20/10 HB 15,2, HT 45, LEUCO 9800,BAST 3, PQT 127000,PCR 8,19

RNM DE ENCÉFALO: injúria isquêmico recente esparsas pela superfície inferior do hemisfério cerebelar esquerdo, tonsila ipsilateral, assim como pedúnculo cerebelar médio do mesmo lado, áreas de injuria isquêmica recente esparsas pelo território das artérias vertebrais maiores e mais numerosas á esquerda

CONDUA: Reavaliação da neuro

Ajuste de hipoglicemiantes

22/10/2017

EVOLUÇÃO DIURNA

Recebo plantão com paciente idoso em tratamento clinico, acompanhado por filha, paciente lucido,orientado,verbalizando,deambulando com dificuldade, respirando em ar ambiente, eupneico, normotenso,normocardio,afebril,com acesso salinizado em MSD,sem sinais fluogistico, aceitou bem a dieta oferecida, necessidades fisiológicas normal e espontânea, paciente foi para o banho de aspersão com cadeira higiênica, foi feita a troca das roupas e de cama, feito as medicações de horário.

SINAIS VITAIS:

PA= 130x80

TAX=33,5

FC=91

FR= 18

SAT =99

SINAIS VITAIS:

18 HS

PA=140X10

TAX=33,1

FC=97

FR=24

HGT=291

EVOLUÇÃO NOUTURNA

Paciente segue mantendo quadro clinico, sem queixas álgicas, sem intercorrências

SINAIS VITAIS:

21HS=

PA=130X80

TAX= 36,9

FC=95

FR=23

HGT=269

SINAIS VITAIS:

06HS=

PA=120X80

TAX=36,8

FC=95

FR=22

HGT=194

SAT= 91

23/10/2017

AVALIAÇÃO DIURNA

Paciente lúcido, orientado, deambulando com dificuldade, respirando em ar ambiente, afebril, anictérico, hipocorado , hidratado, acianótico , sem queixas.

AO EXAME:

SINAIS VITAIS:

PA=110X80

FC=95

FR=20

Membros superiores e inferiores sem edema

Dieta oral parcialmente aceita

Diurese e evacuação seguem com espontaneidade

OBS: Em 25/10/2017 o paciente repetiu o quadro de AVCI, sendo admitido novamente no CTI

29/10/2017

Paciente acordado, respondendo quando solicitado.

Respirando em ar ambiente, acianótico, anictérico, corado, hidratado e afebril.

Mantendo AVP em MSE fluindo HV e medicações prescritas, sem uso de aminas, apresenta hemiplegia.

Pouca força muscular em MSD. Dieta oral sendo bem aceita.

Pele, dorso e sacro íntegros, MMSS e MMII sem edemas.

Diurese presente com auxílio de patinho.

Eliminações intestinais presentes.

Realizado banho de aspersão, higiene oral e hidratação corporal.

Faz uso contínuo de colchão pneumático.

Sem isolamento de contato. MCC + PNI + OP + BH + SV.

Segue aos cuidados da equipe

Segue sem intercorrências.

30/10/2017

AVALIAÇÃO DIURNA

Paciente lúcido e orientado, ventilando em área ambiente, hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico , sem queixas.

AO EXAME:

SINAIS VITAIS

PA= 100X6

FC=