Panorama da Cólera no Brasil

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A cólera faz parte de um grupo de doenças infecciosas de alta gravidade que se caracterizam pela contaminação através de “agentes etiológicos vivos, adquiridos em algum momento pelos hospedeiros a partir do meio ambiente externo” (PIGNATTI, 2003, p.139), estabelecendo um ciclo de possível contaminação ambiente-homem, homem-homem e homem-ambiente. Os pesquisadores do Instituto de Medicina Social, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Moacir Gerolomo e Maria L. Penna alertam que:

Estudos tornam evidentes a complexidade do processo de determinação da cólera e a importância dos determinantes sociais e do ambiente natural ou modificado na regulação da intensidade da produção e difusão da epidemia. Condições ambientais precárias, abastecimento de água insuficiente e sistemas de esgoto inadequados são frequentemente citados como os maiores obstáculos para o controle do desenvolvimento de surtos e epidemias por cólera (GEROLOMO, PENNA, 2000, p.343).

Para compreender esta relação, e cumprir nosso objetivo central de análise, optamos por pela revisão de literatura, buscando estudos teóricos e empíricos, além de dados sobre a evolução da contaminação. Entre as fontes principais destacamos os estudos de Korb e Claro (2010), Pignatti (2004), Sanjad (2004), Gerolomo e Penna (1999; 2000) e Miranda (2011), além de documentos do Ministério da Saúde (2010), Batistella (2007) e do Portal de Saúde do SUS (sd). Ainda, como referencial sobre o desenvolvimento científico, incluímos a pesquisa de Diniz (2006) e o documento preparado pela Associação Brasileira de Enfermagem (sd).

4. DESENVOLVIMENTO - Etiologia, Ecologia e Manifestações Clínicas

A cólera é uma doença originada pela enterotoxina do Vibrio cholerae O1 e O139, causadora de infecção intestinal aguda. O Vibrio cholerae é um micro-organismo autóctone do ecossistema aquático, sendo caracterizado como bacilo gram-negativo com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo. “Morfologicamente apresenta-se como bastonete reto, curvo ou levemente encurvado, monotríquia polar e medindo de 1,4 a 2,6 µm de comprimento e 0,5 a 0,8µm de diâmetro” (MIRANDA, 2011, p.16)

A classificação da bactéria divide-se em sorogrupos ou sorovares. Mais de 200 sorogrupos do Vibrio cholerae já foram identificados nos diferentes continentes, contudo, somente O1 e O139 são patogênicos, o restante é referenciado como vibrios não aglutinantes e podem causar diferentes tipos de infecção intestinal. O Vibrio cholerae O1 possui biotipo clássico ou El Tor e está dividido em três sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikojima, já o Vibrio cholerae O139 é conhecido como Bengal.

As manifestações clínicas podem variar entre graves, oligossintomática e assintomáticas, nos casos graves apresenta diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e câimbras, podendo evoluir desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal . Os sintomas normalmente revelam-se em um período entre dois a cinco dias após contato, entretanto, a depender da saúde geral do infectado e das variações da bactéria pode apresentar-se em algumas horas.

A bactéria habita “água do mar, água doce (rios), água de esgoto, águas estuarinas e regiões costeiras assim como superfície e conteúdo intestinal de animais, podendo também ser encontrado de forma livre. Colonizam alguns constituintes da cadeia alimentar aquática como zooplâncton, crustáceos, moluscos e peixes” (MIRANDA, 2011, p.18). Deste modo o processo infeccioso é cíclico e tem início no contato com água, alimentos e objetos contaminados, ou ainda pelo contato direto com o portador, suas fezes ou vômito. A forma mais comum de retorno do agente para o meio ambiente é pelas fezes.

Miranda (2011, p.18 apud Faruque et al., 1998) explica que a sobrevivência da bactéria depende das “condições físico-químicas da água (temperatura, salinidade e pH), associação específica da bactéria com plantas e animais aquáticos e/ou a existência de associações ecológicas que envolvam diversos componentes do ambiente aquático”. Ainda, estes aspectos, entre outros como a clima e disponibilidade de água, afetam a disseminação.

4.1. História da Cólera

Existe alguma variação nas datas informadas nos diferentes registros históricos encontrados, no entanto, podemos afirmar que a primeira grande epidemia de cólera que atingiu a Europa data do início do século XIX, especialmente entre os anos de 1817 e 1823, no entanto sua origem provém do entorno pantanoso dos rios Ganges e Brahmaputra, na Índia, onde foram registrados o início das seis primeiras pandemias. É possível visualizar o desenvolvimento das pandemias na breve linha do tempo disponibilizada no quadro a seguir (Quadro 1, Figura1).

Quadro 1 – Principais acontecimentos e períodos das pandemias de cólera no mundo

Data

Principais acontecimentos

1ª Pandemia

1817 a 1823

Estendeu-se do vale do Rio Ganges a outras regiões da Ásia e da África.

A cólera era desconhecida fora da Índia antes de 1817, onde ficou escondida por milhares de anos.

2ª Pandemia

1826 a 1837

Nas 4 seguintes pandemias, a disseminação do cólera acompanhou as rotas do comércio atingindo, além da Ásia e África, a Europa,a América do Norte e a América do Sul.

3ª Pandemia

1846 a 1862

A disseminação da cólera acompanhou as rotas do comércio atingindo, além da Ásia e África, a Europa,a América do Norte e a América do Sul.

Em 1854, na epidemia da cólera em Florença, o italiano, Fillipo Pacini fez autópsia e com o microscópio fez exames histológicos da mucosa intestinal, descrevendo o vibrião colérico e sua relação com a doença.

A cólera chegou ao Brasil (em 1855) e a primeira localidade atingida foi a província de Grão Pará (Estado do Pará), que recebeu o navio Defensor vindo de Portugal, com 12,8% da tripulação morta em consequência de diarreia e desidratação.

4ª Pandemia

1864 a 1875

Ainda