Prontuario médico na enfermagem

...

Para a constatação da necessidade do uso informatizado por parte de profissionais da saúde, mais especificamente dos enfermeiros, foi realizado um pesquisa com 12 profissionais. Pesquisa essa de natureza qualitativa, descritiva e exploratória, realizada em instituição hospitalar filantrópica do interior paranaense que, há cerca de 10 anos, implantou sistemas informatizados no serviço de enfermagem. Onde puderam relatar sobre suas experiências com o uso das TI`s, a facilidade ao acesso as informações dos pacientes, proporcionaram maior agilidade ao atendimento, reduzindo tempo a realização do mesmo e ao deslocamento dos profissionais a diferentes setores. Poupando tempo e trabalho, com a informatização no processo de prescrição e distribuição dos medicamentos, há menor risco de ocorrência de erros de medicação, ocasionados comumente nos hospitais, pela transcrição ou ilegibilidade à leitura de prescrições médicas. Vale destacar também, que com a redução de tempo, é possível haver uma proximidade ao paciente e familiares, proporcionando melhorar o acolhimento e a escuta qualificada, elementos que compõem o cuidado humanizado e centrado no paciente. O uso do computador pode ser associado à continuidade do cuidado, por proporcionar acesso às informações globais do paciente, relativas às internações passadas e a presente; além de possibilitar a economia de papel/impressos, com maior organização dos dados e segurança das informações e do cuidado.

No artigo, foi possível identificar alguns aspectos negativos relacionados a aspectos técnicos e operacionais, sendo eles : Cópia de prescrições e relatórios; falta de terminais de computador no posto de enfermagem; Necessidade de computadores portáteis ou de mão (palmtop, tablet, laptop); e Necessidade de treinamento/atualização periódica.

É um grande desafio o treinamento ,pois há dificuldade em viabilizar o afastamento dos trabalhadores para esse fim. Contudo, é preciso que se criem mecanismos internos para que os enfermeiros sejam continuamente atualizados e aptos ao uso otimizado dos diferentes recursos que o computador oferece. Um recurso perigoso do computador, o qual aponta também como um aspecto negativo, corresponde à possibilidade de copiar e colar informações. Nesse sentido, a cópia de prescrições na íntegra, sem avaliar o paciente e sem a devida análise e reflexão acerca daquilo que já estava prescrito previamente, deve ser combatida para se atender tanto ao Código de Ética medica quanto ao de enfermagem. O uso do computador, de forma geral, foi avaliado, tomando-se como parâmetro os sistemas de registro manuais. Nesse sentido, são poucos os enfermeiros que parecem vislumbrar melhorias no próprio sistema informatizado, de modo que este facilite ainda mais o processo de trabalho e, também, não foram considerados aspectos importantes como a melhoria contínua do resumo de dados mínimos e uso de terminologias e/ou sistemas de classificação para suporte na tomada de decisão clínica em enfermagem. Concluindo que o uso do computador pode ser uma ferramenta que organiza, agiliza e humaniza a assistência de enfermagem, mas para isso é preciso que se invistam em recursos diversos e na conscientização dos profissionais para o uso racional e correto desse aparato.

O PRONTUÁRIO MÉDICO: Avaliação e guarda.

O artigo aborda a qualidade no gerenciamento dos prontuários médicos, sendo os mesmos constituído por vários tipos de formulários específicos da área médica, cada um trazendo informações sobre o paciente que serão avaliados de três em três meses pela Organização Nacional de Acreditação (ONA).

O intuito do mesmo é chamar a atenção dos profissionais de saúde e responsáveis de clinicas e hospitais que manipulam o prontuário diariamente quanto à responsabilidade pela integridade do conjunto documental, e assim possam estar a cada dia contribuindo para elevar o nível de qualidade das informações inseridas no prontuário desde a admissão do paciente até a sua alta hospitalar. A fim de que o paciente esteja amparado quanto à precisão das informações, quando necessitar esclarecer a qualquer tempo algo sobre sua vida médica para outros, judicialmente ou não. Tendo como embasamento contextual algumas Resoluções do Conselho Federal de Medicina que visam padronizar ações dentro da área de saúde em relação aos prontuários médicos, bem como a Resolução nº 22, de 30 de Junho de 2005, do CONARQ, que dispõe sobre a avaliação de documentos em instituições de saúde, tornando possível se fazer uma comparação entre as recomendações dos órgãos citados acima e o que de fato é feito pelo hospital estudado.

A guarda destes documentos, é de grande preocupação devido o volume documental, as perdas e a falta de segurança em torno destes documentos. Com isso a instituição de saúde utilizada como campo de pesquisa mantém um acervo de prontuários médicos sob a guarda de uma empresa terceirizada, contratada para esta finalidade. Trata-se de aproximadamente, cem mil prontuários com datas entre 1976 até 1997 mantidos em caixas lacradas. Cada caixa contém em média 150 prontuários acondicionados em envelopes pardos (os mais antigos) e em pastas tipo classificadores com os documentos afixados lateralmente por prendedores plásticos (usados até hoje). Existem mais duas unidades de arquivo subordinadas ao hospital: em uma encontram-se prontuários entre os anos 1998 a 2005 (arquivo central, fora das dependências do hospital) e a outra no setor SAME, guardando prontuários entre os anos de 2006 e 2007 e 2008.

Houve o inicio de um processo de digitalização de prontuários em 2000, contratando uma empresa terceirizada, mas não continuou devido à desorganização que sofriam os prontuários e à má qualidade dessas digitalizações, provocando problemas com a leitura dos documentos, além do alto custo do serviço. o hospital estudado vem desenvolvendo um trabalho de qualidade significativo e crescente. O item avaliação teve dentro do que exige o CFM, grande progresso com a Criação da Comissão de Revisão de Prontuário Médico tendo com isso, redução de inconformidades de informações no preenchimento dos documentos encontradas anteriormente e da melhor distribuição dos prontuários entre o SAME, o arquivo central e a empresa terceirizada.

Tomada de Decisão em Enfermagem

Todos os dias somos expostos e impostos a tomar decisões, essas que mudaram não somente nossas vidas, mas de todos os que de forma direta ou indireta, dependem de nós. Tomar decisões qualificadas e bem direcionadas é determinante para o sucesso ou insucesso profissional e da organização.