A cara do investimento

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Infecção: A histoplasmose é uma das zoonoses mais importantes, ela é transmitida através de um vetor que, normalmente, é um morcego. As fezes de morcegos possuem um microambiente favorável para a formação de esporos. Então, devemos ter muito cuidado com os resíduos de morcegos (solo e poeira contaminados), não só por causa da histoplasmose, mas porque eles são vetores de várias doenças (ex.: raiva). Bom, os esporos são inalados e eles vão para o pulmão. Lá no pulmão, ou em qualquer outro lugar do corpo onde encontrarmos o histoplasma capsulatum que o organismo não deu conta de combater, ele vai provocar uma reação inflamatória granulomatosa crônica. Qual é a grande característica de toda inflamação crônica? Fibrose. Se tivermos uma fibrose no pulmão por um período de 10-20 anos, isso prejudicará os alvéolos pulmonares, que são estruturas de paredes muito finas e delicadas com a função de permitir as trocas gasosas. Se estes alvéolos se tornarem fibrosos, fará com que o paciente desenvolva um quadro de insuficiência respiratória. É uma reação granulomatosa, ou seja, nós teremos muitos macrófagos, e dentro dos macrófagos o fungo encontrará a melhor condição para se proliferar. Quando o macrófago fagocita o histoplasma, em pessoas que são resistentes, nós teremos uma resposta inflamatória, mas o macrófago rapidamente conseguirá destruir o fungo. Isso acontece em grande parte das pessoas. Nesses casos, o paciente poderá desenvolver um quadro de histoplasmose aguda, ou seja, o paciente apresentará os mesmos sinais e sintomas de uma gripe (fraqueza, prostração, sonolência, tosse, febre, astenia = causados pela liberação de mediadores pelas células inflamatórias) que durará aproximadamente uma semana e será, portanto, um quadro auto limitante. Uma parte importante das pessoas infectadas por esse microrganismo, vão conseguir controlar o fungo, ou seja, não vão ter a progressão crônica da doença, mas elas também não conseguirão eliminá-lo. O fungo ficará escondido dentro de alguns macrófagos que a gente tem no pulmão, daí, se essa pessoa entrar num quadro de imunodeficiência, cuja principal causa é a AIDS, o macrófago que antes tinha aprisionado o fungo limitando seu crescimento, vai perdendo esse controle à medida que temos um descontrole da resposta imunológica gerado pela infecção pelo HIV. Com isso, o fungo voltará a proliferar, a resposta inflamatória ficará cada vez mais intensa só que completamente ineficaz, ou seja, ela acabará somente destruindo o parênquima pulmonar, gerando fibrose, sem conseguir conter o microrganismo, nesse quadro teremos, então, a histoplasmose pulmonar crônica. E é comum a doença se manifestar após 10-20 anos após o contágio inicial. E do quadro pulmonar, dependendo do estado de imunodeficiência do paciente bem como dos anos de progressão da doença, ela vai através da disseminação do fungo, no sangue ou nos vasos linfáticos (que é o mais importante), apresentando um quadro de doença sistêmica, isso significa que, além de ter a doença no pulmão, vai começar a apresentar linfadenopatia, lesão no SNC, em osso, no fígado, baço e, com muita frequência, lesões na cavidade bucal. Se biopsiarmos, encontraríamos o fungo em todas essas lesões. Devemos atentar para quais situações sistêmicas no momento do exame clínico? Tosse com sangue escuro (hemoptise), dor torácica (devido a fibrose pulmonar, a força para conseguir respirar aumenta. E, como é uma doença inflamatória, um dos sinais cardinais da inflamação é a dor), febre, perda de peso -> quadro parecido ao de um paciente com uma gripe muito forte, entretanto, a gripe ou o resfriado vai cessar em questão de poucos dias ou poucas semanas, já a histoplasmose é um quadro crônico. Então, devemos perguntar, há quanto tempo o senhor está perdendo peso, está tossindo? Geralmente, são pacientes adultos de meia idade, dificilmente crianças e idosos; sem predileção por sexo; em relação à localização e ao número de lesões: muitos pacientes têm lesões múltiplas, outros têm lesões únicas (esse é um achado importante para as doenças infecciosas porque afasta bastante a hipótese de neoplasias malignas, que normalmente apresentarão uma única lesão. O câncer depende de várias mutações que se acumulam em uma célula e daí ela começa a proliferar, então ela surge de forma localizada, especialmente o carcinoma epidermóide de boca. Doenças infecciosas (especialmente as sistêmicas), por outro lado, vem através do sangue, dos órgãos linfáticos, então, normalmente, mas nem sempre, teremos lesões múltiplas. Isso vale também para as doenças autoimunes. O lábio, a gengiva e a língua, sobretudo os dois últimos, são os sítios mais afetados. Sintomas: Odinofagia (deglutição com dor), estomatodinia (ardência). Sinais: infecção por HIV (sempre que tivermos à frente de um paciente com esse diagnóstico, é obrigatório investigar se o mesmo possui infecção por HIV, embora não seja absoluto, é um forte indicativo). Então, também podemos ter pacientes imunocompetentes (indivíduo cujo sistema imunológico responde normalmente quando em exposição a um antígeno) com diagnóstico de histoplasmose, embora em número bem reduzido. Ex.: paciente com lesão ulcerativa crônica extensa na borda lateral da língua, o que pensamos primeiro? Em câncer, e não em paracoccidioidomicose ou histoplasmose, e por quê? Porque é mais comum. Ex. 2: Paciente com lesões múltiplas e crônicas em gengiva, não fumante, podemos afastar a possibilidade de carcinoma, mas entra no diagnóstico diferencial. Ex. 3: exemplo bastante típico da histoplasmose: úlcera extensa e profunda ela destrói eventualmente até chegar em músculo, de bordos endurecidos e, às vezes, elevados (lesão ulcerativa que destrói tecido mais ao mesmo tempo causa fibrose), com centro normalmente necrótico e com as bordas mais preservadas.

Como fechar o diagnóstico? Podemos fechar o diagnóstico através de dois exames: biópsia ou citologia esfoliativa. Quando optar por cada um deles? O padrão ouro é a biópsia, todavia, encontramos o fungo (tanto o Paracoccidioides como o Histoplasma) em exames de citologia esfoliativa. Entretanto, esse exame não consegue avaliar material profundo. Então se tivermos uma suspeita forte de carcinoma, a citologia está fortemente contraindicada. Agora se tivermos muita segurança que é histoplasmose e o quadro sistêmico do paciente está confirmando essa suspeita, a citologia poderá ser realizada.

Então, manifestações orais da histoplasmose: úlceras profundas, sangram facilmente, bordas elevadas, à palpação são bastante endurecidas e levemente doloridas, lesões crônicas geralmente múltiplas, mas podem ser únicas também. As lesões têm aspecto granulomatoso