A HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

...

- EXAME FÍSICO

Sinais vitais e dados antropométricos

PA: ___130x80____ mmHg

P: ________ bpm

FC: ____79___ bpm

Tª: __35.5_____ °C

FR: __20____ mov/min

Dor:___5___ (grau 0-10)

Peso: ____65.___ Kg

Estatura: __1.63____ cm

Local da Dor: ____Abdomen ______

IMC: 24.8

( x ) normal

( )sobrepeso

( ) obeso

( ) baixo peso

Glasgow: _15

Dextro: __203_ mg/dl

SAT 0²: ________ %

Outro: _______________________________

Nível de consciência

.( ) conscien(x) consciente ( ) obnubilado ( ) torpor ( ) confuso ( ) sedado ( ) comatoso: Grau: _______ ( ) falhas de memória

Neuro/Psiquiátrico

. ( x) tranquilo ( ) ansioso ( ) agitado ( ) agressivo ( ) depressivo ( ) afásico

Linguagem

. ( ) disartria ( ) dislalia ( ) afonia ( ) fala desconexa

Movimentação

( x) deambula ( - ) acamado ( - ) restrito ao leito ( - ) sem movimentação ( - ) semi acamado ( - ) deambula com auxílio

( - ) movimenta-se com auxílio (- ) dispositivo de mobilidade: _______________________________________________

Pele e mucosas

( x ) sem alterações ( - ) cianose (- ) Icterícia ( - ) descorado ( - ) reações alérgicas ( - )hematoma (- ) equimose

(- ) desidratada (- ) sudoreica (- ) edema(- ) escoriações

(- ) UPP ( úlcera por pressão): local: __________________

( - ) abrasão: local: __________________ ( ) queimadura: local: ____________________________________________

Cabeça e pescoço

Crânio: (x) simétrico ( - ) incisão ( - ) drenos

( - ) lesões no couro cabeludo

- ) outros: _________________________

( - ) pediculose

( - ) sujidades

Olhos: ( - )visão normal ( x )diminuição da acuidade visual

( - ) presença de processo inflamatório ( - )uso de lentes ou óculos

(- ) exoftalmia

Pupilas: fotorreagentes ( x) Sim ( ) Não ( ) médio fixa

( - ) desvio: (- ) D ( - ) E (- )cima ( - ) baixo

( x ) isocóricas ( - ) anisocóricas (- ) miose ( - ) midríase

Ouvido: ( - ) audição normal ( x ) acuidade diminuída (- ) zumbido ( - ) hiperemia ( - ) uso de prótese

( - ) outro: __________________________________________________

Nariz: ( x ) sem anomalia ( - ) coriza (- ) alergia ( - ) epistaxe (- ) outro: _________________________________________

Boca: (x) sem anomalia (-) cáries (x) falhas dentárias (-) lesões Descreva:Uso de prótese _dentária_____________________________________________________________________________________

Pescoço: ( x ) sem anormalidades (- ) linfonodos (- ) tireóide aumentada ( - ) estase venosa jugular (- ) traqueostomia

( - ) outro: ________________________________________________________________________________________

Tórax

( x ) sem alteração anatômica

( - ) com alteração anatômica

( x ) expansão torácica normal

( - ) diminuição da expansão torácica

Presença de frêmitos?

( - ) Sim ( X ) Não

(- ) outro:__________________

Ausculta Pulmonar: ( X ) normal ( - ) movimentos diminuídos:( - ) D (- ) E (- ) roncos: (- ) D ( - ) E (- ) estertores: (- )

D (- )E(- ) creptantes: ( - ) D (- ) E ( - )subcreptantes: ( - ) D ( - ) E ( - ) sibilos: (- ) D (- ) E (- ) ausente

Mamas: (X ) sem alteração (- ) simetria (- )presença de nódulos palpáveis (- ) dor (- )secreção: _______________________

Coração: ( x ) ritmo normal (- ) arrítmico ( - ) taquicardia ( - ) bradicardia ( - ) presença de sopros (-) arritmia: __________

Bulhas: (- ) normofonéticas ( - ) hiperfonéticas ( x ) hipofonéticas ( - ) galope (- ) sopro (- ) outros: _____________________

Pulso: ( x ) cheio (- ) filiforme ( - ) não palpável em: _____________________________________

Perfusão periférica: (- ) 2 seg

Oxigenação: ( X ) ar ambiente ( - ) o² por cateter ( - ) O² nebulização/mascara ( - ) O² TOT (- )O² por traqueostomia

(- ) CPAP -( ) BIPAP (- ) Ventilação mecânica: (- ) controlada (- ) intermitente (- ) desmame

Padrão respiratório: ( x) eupneico (- ) dispneico (- ) agônico (- ) apnéia

(- ) cateter (tipo e local): ___________________________________________________________________________