ORIENTAÇÃO SOBRE O CORRETO PREENCHIMENTO E INFORMATIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS, EVITANDO GLOSAS HOSPITALARES

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Apesar da glosa ser a dor de cabeça dos gestores hospitalares, ela tem sua origem na própria unidade de saúde que gerou o custo, uma vez que essa ocorre quando: há indícios de erros no preenchimento das guias ou formulários, falta de informações sobre os procedimentos que foram realizados nos pacientes e registros de prescrição envolvendo os componentes da equipe clínica (o médico quando não registra sua prescrição; a equipe de enfermagem quando não checam os horários das medicações ou não atendem às particularidades exigidas pelos convênios médicos).

Provavelmente, este fato ocorre devido à condição em que a cobrança dos procedimentos realizados acontece, isto é, por conta da análise dos prontuários, uma vez que, muitas glosas são geradas a partir deste documento, pois, durante a assistência o registro dos procedimentos é considerado uma atividade não muito importante.

Se imaginarmos que os setores de maior custo são aqueles que possuem pacientes em estado clínico mais crítico, poderemos entender a origem de uma grande maioria de glosas: os profissionais de saúde se detêm no cuidado direto ao cliente.

Porém, apesar de reconhecer a importância deste cuidado, o serviço de saúde não pode ter perda financeira, pois do pagamento correto dos procedimentos depende a saúde financeira da instituição de saúde. O faturamento revela que os registros de enfermagem são os principais geradores de glosas em hospitais, visto que este grupo deve registrar os serviços e materiais utilizados no tratamento do paciente. Nestes processos, as anotações de enfermagem são complexas e acabam gerando interpretações incorretas e consequentemente, as glosas.

Com a experiência que possuímos no setor de faturamento nos levam ao entendimento de que a enfermagem não possui o conhecimento sobre a importância das suas anotações para a cobrança correta dos procedimentos. Este juízo motivou o interesse de propor um protocolo de orientação de preenchimento do prontuário com base nas normas dos convênios do hospital onde será desenvolvido este estudo e nas glosas mais frequentemente detectadas.

OBJETIVOS

Geral: Mostrar de forma clara e objetiva o quanto é importante o preenchimento de qualquer documento hospitalar seguindo as normas apresentadas, a fim de diminuir os índices de glosas hospitalares.

Específicos: Descrever que se o profissional da saúde der a atenção devida ao preenchimento do novo modo de Prontuário (Prontuário Eletrônico do Paciente com certeza não ocorrerá à glosa hospitalar).

METODOLOGIA

Pesquisa descritiva com enfoque na pesquisa-ação. O termo pesquisa-ação segundo Thiollent apud Sousa (2002, p.30) "tem estreita associação com a ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual pesquisador e representantes da situação onde se insere o problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo".

Esta pesquisa surgiu a partir da experiência das autoras deste trabalho que presenciam nas suas rotinas profissionais um número significativo de glosas hospitalares, ocasionadas pela falta de registro no prontuário.

REVISÃO DE LITERATURA

O prontuário do paciente, teoricamente preenchido corretamente seja ele manual ou eletrônico traz todas as informações para dirimir qualquer dúvida que porventura apareça quanto aos procedimentos realizados no atendimento ao paciente. Quando corretamente preenchido é e tem sido o principal documento de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncias por mau atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência (POSSARI, 2005).

São finalidades do prontuário: a obtenção de diagnóstico visando maior rapidez e eficiência no tratamento, possibilitando a comunicação entre diferentes equipes. Com relação ao hospital, o prontuário tem a finalidade de reduzir o uso indevido de equipamentos e serviços, resguardar o hospital de prováveis acusações por parte de clientes, favorecer maior lucro para o hospital.

Acrescento também o importante papel para o ensino e a pesquisa, visto que, facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica, contribuem na consolidação de dados estatísticos de incidências, prevalências e mortalidade (POSSARI, 2005,).

Segundo Possari (2005, p.22), as funções do prontuário do paciente são: apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhada entre todos os profissionais. È o registro legal das ações médicas, de enfermagem e de outros profissionais. Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade). Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.

De acordo com o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), através da ordem de serviço 5/83, o prontuário do paciente deve considerar alguns elementos fundamentais (BRASIL APUD POSSARI, 2005).

Com isso, todo e qualquer prontuário de pacientes compõe-se dos seguintes elementos: "Capa, Anamnese e exame físico, Exames complementares, sumário de baixa, termo de responsabilidade, folha de identificação, evolução clínica, gráfico de sinais vitais, plano terapêutico, histórico de enfermagem, outros documentos apropriados para os casos particulares (folha) de anestesia, relatório cirúrgico, evolução obstétrica e etc.” O conteúdo dos prontuários dos pacientes pode ser diferente de hospital para hospital, segundo a quantidade de informações consideradas necessárias pelo corpo médico e administrativo de cada hospital (POSSARI, 2005). Para manter a qualidade do prontuário, segundo Possari (2005, p. 28), alguns pontos devem ser evitados nos casos dos prontuários manuais: Escrever a lápis, escrever a caneta com tinta muita clara, usar líquido corretor conhecido como "branquinho", ou outro tipo como esparadrapo, deixar espaços ou folhas em branco, fazer anotações que não se referem ao paciente, conter rasuras (palavra(s) riscada(s) ou raspada(s) de modo que sua leitura se torne impossível), conter manchas (provocadas por medicamentos, água, entre outros produtos), repetição de informações e impressos e falta de clareza. No prontuário eletrônico isso já não ocorre por ser um documento totalmente informatizado. O prontuário do paciente, além de ser um documento de avaliações da qualidade