Malária, doença veiculada ao mosquito

...

e do tratamento

antimalárico, a mortalidade ainda é de cerca de 20%, nos países desenvolvidos, podendo

atingir 80% nos que cursam com síndroma de dificuldade respiratória do adulto (SDRA)1

.

Os dados disponíveis relativos a casos de malária em UCI são escassos, porque a doença

ocorre geralmente em países tropicais e subtropicais que têm graves carências neste tipo de

unidades. Neste artigo pretende-se rever o perfil clínico e a abordagem terapêutica dos

doentes com malária admitidos numa UCI.

Material e métodos

Os processos clínicos dos doentes com malária admitidos na Unidade de Cuidados Intensivos

Polivalente (UCIP) do HSAC, de Julho de 1991 a Agosto de 2001, foram analisados

retrospectivamente.

Para definir malária grave ou complicada, foram utilizados os critérios da Organização

Mundial de Saúde (OMS) de 19902

que incluem, na presença de formas assexuadas de

Plasmodium falciparum no sangue, um ou mais dos seguintes: 1) Coma (score de Glasgow

=8) e/ou convulsões; 2) Anemia grave (hemoglobina <5g/dl ou hematócrito <15%); 3)

Insuficiência renal aguda (creatinemia >3 mg/dl) ou oligúria (diurese <400 ml/24 horas); 4)

Hipoglicemia (glicemia <40 mg/dl); 5) Acidemia (pH arterial <7,25) ou acidose (bicarbonato

sérico <15 mmol/L); 6) Choque com tensão arterial sistólica <70 mmHg e hipotensão

persistente (TA sistólica <90 mmHg), apesar de reposição adequada de volume; 7)

Hemorragias espontâneas e/ou evidência de coagulação intravascular disseminada (CID) com

taxa de protrombina inferior 70%, tempo parcial de tromboplastina superior a 1,2 vezes o

limite superior do normal e fibrinogénio inferior 2 g/l; 8) Edema pulmonar / SDRA definido

segundo os critérios internacionais como o início agudo de infiltrados pulmonares bilaterais

com quociente PaO2 / FiO2 igual ou superior a 200, independentemente do nível de PEEP

(positive end expiratory pressure), na ausência de clínica de hipertensão auricular esquerda ou

de pressão capilar pulmonar igual ou superior 18 mmHg3

.

Os indíces de gravidade utilizados nas primeiras 24 horas de internamento na unidade foram o

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

4

e o SAPS II (Simplified

Acute Physiology Score)

5

. Para avaliação da disfunção de órgão utilizou-se o SOFA

(Sequential Organ Failure Assessment)

6

, tendo-se determinado a pontuação máxima e o dia

da sua ocorrência para cada uma das seis falências consideradas.

Resultados

De Julho de 1991 a Agosto de 2001 foram admitidos nove doentes com malária a

Plasmodium falciparum, havendo num caso infecção mista com Plasmodium malariae.

Predomínio do sexo masculino (7 doentes) e da raça negróide (5 doentes), havendo três da

raça branca e um de raça amarela. A idade média foi de 36,3 anos (mínimo 18 e máximo 52).

A infecção foi adquirida em Angola (4 casos), Guiné-Bissau (2 casos), S. Tomé e Príncipe,

Moçambique e Togo (1 caso / cada).

Eram residentes nas áreas de aquisição da doença cinco doentes e quatro eram viajantes, tendo

apenas um destes feito quimioprofilaxia com cloroquina.

A admissão na UCI ocorreu cerca de 10 a 11 dias após o início dos sintomas (mínimo 4 e

máximo 19 dias).

Os principais motivos de admissão foram a malária cerebral (4 casos) e a insuficiência renal

aguda (4 casos). À admissão na UCI apenas dois doentes não tinham critérios de malária

grave, situação, que num deles, se veio a manter ao longo do internamento.

No quadro I estão referidas as complicações à admissão e durante o internamento.

Quadro I – Malária grave: Complicações à admissão e durante o internamento

Complicações Admissão Durante

Internamento

Coma / Convulsões 4 5

Anemia grave 0 0

Insuficiência renal aguda 4 4

Hipoglicemia 0 0

Hemorragia espontânea / CID 1 1

Choque / Hipotensão 2 3

Acidemia / Acidose 1 1

SDRA 2 5

De referir que, à admissão, a hemoglobina média foi de 8 g/dl (mínimo 5,3, máximo 11,9

g/dl), não se tendo registado nenhum caso de glicemia inferior 40 mg/dl ou de elevação das

transaminases superior a três vezes o normal.

O SAPS II médio foi de 33,8 (mínimo 2,93, máximo 79), com um risco médio de mortalidade

(SAPS II-R ) de 24,9% (mínimo 1,52, máximo 91,9%), sendo o APACHE II e o APACHE

II-R médios de 19,6 e 29,5%,