Disciplina: Vivências em Enfermagem III

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM:

20/03/2010 – 8:00 h. – Retirado penso de úlcera de pressão em calcâneo D, sujo e úmido de exsudato amarelado de odor fétido. Realizado curativo em ferida ulcerativa, aberta, infectada, secundária, profunda e crônica, em estágio II, com SF 0,9%, Dermacerium e carvão ativado, conforme prescrição do grupo de pele. ----------------------------------------------------- Enfermeira xxxx

Histórico de Enfermagem

J.N.S., 48 anos, sexo feminino, branca, brasileira, natural de Salvador – Ba, casada, mãe de três filhos (20, 14 e 10 anos), católica praticante, analfabeta, doméstica, residente na cidade de Salvador, em Itapuã. Admitida em 20 de março de 2010 pela Unidade de Emergência, diagnóstico médico: DIABETES MELLITUS TIPO 1.

Está em tratamento há dois anos, não tem conhecimento sobre a doença. Faz uso de Insulina NPH diariamente e, duas vezes por semana, vai ao Posto de Saúde para fazer glicemia capilar. Nunca esteve hospitalizada e não relata outras doenças. Espera que a equipe de saúde ajude a curar a sua doença.

Dorme 8 horas por noite, não repousa durante o dia. Sua atividade física é limitada ao trabalho. Come de tudo em grande quantidade (não gosta de verduras). Polidipsia (20 copos de líquida por dia entre água e suco). Toma banho e escova os dentes uma vez ao dia. Evacua de dois em dois dias, fezes moldadas. Urina várias vezes ao dia (poliúria). Mora em casa de alvenaria alugada com cinco cômodos, água canalizada, com rede de esgoto e rede elétrica, o lixo é recolhido diariamente. Gosta de televisão e rádio. Tem boa convivência familiar. Sente falta dos filhos.

Não completou o esquema anti-tetânico. Etilista social e não fumante. Desconhece história de alergia e não faz acompanhamento odontológico.

Aparência compatível com a idade, faces alegres, emagrecida, comunicativa, deambulante, mobilidade restrita, estado higiênico satisfatório, lúcida, orientada no tempo e no espaço, com linguagem clara e objetiva, corada, hidratada, eupnéica e afebril. Apresenta couro cabeludo íntegro, com caspas; acuidade visual diminuída (usa lentes corretivas); mucosas normocrômicas e escleróticas anictéricas; acuidade auditiva e olfativa preservadas; dentição incompleta com uso de prótese superior; língua com sujidade, mucosa bucal com hidratação mantida; pescoço com ausência de gânglios cervicais e retroauriculares palpáveis; tórax simétrico com expansibilidade diminuída, à ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes, com roncos pulmonares em base; tosse produtiva, com expectoração mucóide de coloração amarelada; mamas simétricas, pequenas e flácidas, indolor à palpação, nódulos ausentes; ausência de gânglios axilares palpáveis; abdomen plano, atimpânico, flácido e indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes; ausência de gânglios inguinais palpáveis; região perineal íntegra, nega alterações (SIC); MMSS com mobilidade preservada, músculos eutróficos com turgor e elasticidade satiafatórios, rede venosa visível, extremidades aquecidas, oxigenadas e perfundidas; MMII com varizes e úlcera de calcâneo D, com presença de exsudato de coloração amarelada de odor fétido, com mobilidade prejudicada, extremidades aquecidas, perfundidas e oxigenadas (queixa-se de dor e dificuldade de deambular devido a úlcera - SIC); sem edemas; diurese presente em grande quantidade, com aspecto característico e dejeções ausentes até o momento (SIC). Sinais vitais: T axilar: 38,8 oC; P radial: 80 bpm, cheio e rítmico; R: 20 irpm superficial; TA: 130 x 80 mmHg; P: 46,0 Kg; A: 1,54 m.

Realizou raio x de tórax e eletrocardiograma, sem alterações. Exame laboratorial com glicemia de 300 mg/dl e leucograma de 10.000 mm3.

Cliente apresenta-se cooperativa, pouco ansiosa, interessada em aprender as orientações fornecidas pela equipe de saúde.