AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PRONTUÁRIO PARA POLICLÍNICA DE ATENDIMENTO MÉDICO - PAM

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- JUSTIFICATIVA

A utilização do prontuário é essencial nos estabelecimentos de saúde, uma vez que é um documento legal, onde constam todos os registros do paciente, sua história de saúde e doença, possibilitando que a equipe de saúde possa ter conhecimento da sua história pregressa, o que consequentemente, contribui com o seu tratamento, conforme define o Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução nº 1638/2002, “documento único constituído de um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimento e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

O Prontuário Médico é um documento unívoco, ou seja ele é único, registro aceito como prova legal do ato do médico e da equipe saúde é um documento de valor probatório (prova legal), este serve também como prova administrativa e financeira (auditoria), pois através dele pode-se demonstrar todos os gastos realizados durante o período de internamento e atendimento do paciente. É o conjunto de documentos e informações referentes a um paciente e sua doença escrito de modo claro e conciso.

- COMPONENTES DO PRONTUÁRIO

Todo prontuário completo de um paciente deve conter os seguintes dados: Social – Nº de registro, nome completo, endereço da residência e trabalho, idade, filiação, naturalidade, nacionalidade, estado civil, nome do cônjuge, nº de filhos, termo de responsabilidade e relatório do serviço social.

- DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ABERTURA DO PRONTUÁRIO MÉDICO

Identidade, CPF, comprovante de residência atualizado, telefone para contato e o Cartão Nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), em caso de instituições públicas.

- IMPORTÂNCIA DE UM PRONTUÁRIO BEM ORGANIZADO

Facilita o entendimento da história clínica e terapêutica e da evolução dos pacientes, em fornecer um atestado, em realizar um relatório e possibilita pesquisas científicas.

- PROBLEMATIZAÇÃO

O problema de pesquisa surgiu a partir de observações aos pacientes que quase nunca tinham de posse o número de prontuário com sigo, dificultando o acesso ao prontuário médico para o atendimento específico.

A investigação teve como principal objetivo verificar quais os critérios adotados pela instituição para avaliação da problemática dos prontuários de pacientes,

Para a pesquisa de campo foi utilizado um questionário, o que possibilitou apresentar os resultados de pesquisa na Policlínica de Atendimento Médico PAM. Foram realizadas entrevistas com os responsáveis pelos serviços de arquivo de prontuários e com os Pacientes usuários da instituição. Os dados obtidos nas entrevistas foram analisados e interpretados em função da pergunta formulada na natureza do problema.

A pesquisa conclui que a atuação da instituição tem contribuído para a gestão dos prontuários de pacientes, uma vez que se baseia na importância do prontuário, não como um simples repositório de informações estáticas, mas como documento dinâmico, capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que fazem uso desse instrumento. Os resultados mostram a importância da avaliação do prontuário do paciente, de seu arquivamento adequado e, principalmente, do seu preenchimento correto, para servir à pesquisa nas áreas médica, jurídica e das ciências humanas e sociais, sendo utilizado como elemento de prova e informação.

Nos últimos anos, o desenvolvimento da tecnologia tem modificado a sociedade em todos os setores. Na área da saúde, especificamente a informática tem contribuído de forma significativa, proporcionando resultados favoráveis para profissionais da saúde, usuários e gestão. Este estudo, de caráter exploratório descritivo, pautado em pesquisa bibliográfica, analisando artigos, teses e dissertações, pretende verificar e avaliar a contribuição da implantação de prontuário eletrônico do paciente (PEP), identificando suas vantagens e desvantagens para a instituição de saúde. Pode-se concluir que, embora haja necessidade de um grande investimento inicial na implantação do prontuário eletrônico, no decorrer do tempo a implantação do PEP pode se traduzir em vantagens para a gestão hospitalar.

As instituições de saúde têm procurado a modernização dos serviços oferecidos, objetivando assegurar um serviço de qualidade à população atendida. Assim, as inovações tecnológicas têm sido uma grande aliada no processo de modernização hospitalar. Estamos vivenciando o processo de informatização, que tem ocorrido com o objetivo de melhorar a condição de vida da população, sendo que a área da saúde tem recebido grande contribuição com o advento da tecnologia e as instituições de saúde têm caminhado no sentido de informatizar os serviços, revendo processos de trabalho, para dessa forma assegurar um melhor atendimento aos pacientes. Conforme afirma Sancho et al.1 “certa medida que justifica o esforço da informatização é o uso dos protocolos assistenciais pelos médicos e a priorização da atenção aos pacientes”.

O prontuário é o documento legal, onde se pode obter dados de pacientes, desde informações pessoais como data de nascimento e endereço, como sua história pregressa de saúde e doença, podendo encontrar registros de doenças, cirurgias e exames realizados, uso de medicamentos, ou seja, um conjunto de dados que pode contribuir com a tomada de decisão pelo profissional da saúde mediante a necessidade do paciente. Além disso, o prontuário eletrônico do paciente (PEP) tem contribuído significativamente com todos os atores envolvidos nesse segmento, podendo ser citada a equipe multidisciplinar (enfermeiros, biologistas, farmacêuticos, nutricionistas, médicos, assistentes sociais etc.), não podendo esquecer também o usuário, melhorando qualitativamente os resultados, que vão desde uma intervenção até um registro de toda sua história de saúde/doença.

O prontuário do paciente é documento básico em hospitais ou grandes clínicas e permeia toda a sua atividade assistencial, administrativa, de pesquisa e de ensino, além de permitir a integração entre os vários setores e com seus respectivos profissionais de saúde. Se os dados forem armazenados em meio eletrônico, seu vasto conjunto de informações é capaz de gerar autoconhecimento,