Roteiro de Anamnese – Atendimento Psicológico à Adultos

...

Ambiente no lar: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Interação: ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Regular

Vínculos: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Disciplina: ( ) Sim ( ) Não

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

Vida Escolar

Idade em que iniciou: __________

Relacionamento com os colegas: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Participação em trabalhos grupais: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Participação em ativ. extracurriculares: ( ) Grêmio ( ) Centro de estudos ( ) outros

Escolaridade: _______________________________________________________________________________

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

Vida Profissional

Profissão: __________________________________________________________________________________

Situação atual: ( ) empregado ( ) desempregado

Nome da empresa: __________________________________________________________________________

Há quanto tempo? _____________________________________

Ambições: ( ) sim ( ) não

Relacionamento com os superiores: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Relacionamento com os colegas: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Atitude frente às exigências de horário: ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Regular

Empregos anteriores: (Quais, o que fazia, motivo de mudança)

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Hábitos e Rotina Diária

- Alimentação

Respeita horário: ( ) Sim ( ) Não

Apetite: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

- Descanso

Problemas de sono: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de horas de sono: ____________________

Informações adicionais:_______________________________________________________________________

- Vícios

( ) Sim - Quais? ______________________________________________________________ ( ) Não

- Vida Social

Grupos de amigos: ( ) Sim ( ) Não

Relacionamento com os grupos de amigos: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Faz visitas: ( ) freqüentemente ( ) raramente ( ) nunca

Recebe visitas: ( ) freqüentemente ( ) raramente ( ) nunca

Informações adicionais:_______________________________________________________________________

Gostos e Interesses

Horas de lazer: ( ) Sim ( ) Não

Distrações preferidas:

( ) Leituras ( ) Filmes ( ) Passeio ( ) Outros: _________________________________________________

( ) Prática de esportes. Quais?_________________________________________________________________

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

Vida Sexual

Relacionamento Afetivo: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Conhecimentos Sexuais: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Doenças venéreas: ( ) Sim Quais: _______________________________________ ( ) Não

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

Doenças e Acidentes

Acidentes: ( ) Sim Quais: ____________________________________ Conseqüências: __________________

( ) Não

- Doenças:

( ) Cefaléia

( ) Alergias Quais: ________________________________________________________________

( ) Transtornos digestivos

( ) Transtornos respiratórios

( ) Transtornos cardíacos

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